Washington - Glosario de términos sobre atención médica - UnitedHealthcare Community Plan

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Medicaid de Washington Apple Health

Glosario



A

APELACIÓN: solicitud de una audiencia justa en relación con la acción propuesta por una agencia, la acción consumada de una agencia o la falta de una determinación oportuna por parte de una agencia.

SOLICITUD: un pedido formal de beneficios a la agencia, que se realiza por escrito y es firmado por el solicitante u otra persona que actúa en nombre del solicitante. La solicitud se puede recibir por correo, teléfono, fax, en persona o electrónicamente.

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B

SOLO SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL: este término se refiere a aquellos que reciben solo beneficios de salud conductual según los requisitos de ingresos.

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C

CERTIFICADO DE COBERTURA: una descripción de su cobertura y sus beneficios de atención médica. El manual para miembros es su certificado de cobertura.

RECURSO CONTABLE: un recurso que es contable cuando se determina la elegibilidad de recursos.

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D

ANULACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN: pérdida de elegibilidad para participar como proveedor de Medicaid o de una licencia para administrar un centro médico autorizado por el Departamento de Salud y Hospitales (Department of Health and Hospitals, DHH).

DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES (DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES Y DE SALUD, DSHS en inglés): agencia estatal que administra los programas de asistencia pública en el estado de Washington.

DEPENDIENTE: una persona que constituye una responsabilidad financiera para un miembro de la unidad de ingresos. Ejemplo: Es una persona que podría considerarse un dependiente tributario, si se declara un impuesto sobre la renta.

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS: lista de medicamentos recetados aprobados, desarrollada por el plan de salud.

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E

URGENCIA: manifestación aguda e incipiente de un síntoma o síntomas, incluyendo dolor intenso, que podría llevar a una persona prudente, no especializada en la materia, que actúa de manera razonable, a pensar que existe una afección que requiere atención médica de inmediato y que la falta de esta atención podría tener como resultado el deterioro grave de las funciones corporales o la insuficiencia grave de un órgano o parte del cuerpo, o que pondría en grave peligro la salud de la persona.

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F

FRAUDE: intento deliberado de obtener beneficios o pagos para los que no se es elegible.

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G

JUSTIFICATIVO VÁLIDO: un motivo aceptable para aplazar el requisito de cooperar con determinados factores de elegibilidad.

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H

HEALTH CARE AUTHORITY (AUTORIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA, HCA en inglés): agencia estatal responsable de administrar Healthy Options, el plan Basic Health y otros programas de salud estatales.

AUDIENCIA: cuando solicita a su programa de salud que revise su caso después de que el plan denegase su apelación.

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I

INGRESO: una ganancia o beneficio recurrente medido en términos monetarios.

PACIENTE INTERNADO: paciente hospitalizado por una noche o más tiempo en un centro de atención médica que recibe servicios cubiertos.

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J

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K

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L

TUTOR LEGAL: una persona a quien se le ha otorgado la custodia de un menor a través de una orden judicial.

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M

PROGRAMA DE BENEFICIOS DE MATERNIDAD: este programa de la Autoridad de Atención Médica (HCA) incluye todos los beneficios de Medicaid, entre ellos, los beneficios de maternidad, los servicios de apoyo en la maternidad y la administración de casos de maternidad, y está a disposición de las mujeres que son miembros de Basic Health que quedan embarazadas, notifican a la HCA y a UnitedHealthcare Community Plan y solicitan beneficios. La HCA determina la elegibilidad para el programa.

MEDICAID: programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos que cumplen determinados requisitos de elegibilidad. Los programas pueden variar según el estado. Para obtener información sobre los programas de Medicaid en Washington, visite http://hrsa.dshs.wa.gov/.

MEDICARE: programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años, personas con discapacidades o con enfermedad renal en etapa terminal. La elegibilidad para Medicare no está basada en el ingreso, y la cobertura básica es la misma en cada estado.

MIEMBRO: una persona inscrita que recibe cobertura de cuidado de la salud a través de UnitedHealthcare Community Plan para Washington Apple Health.

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N

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O

PACIENTE AMBULATORIO: paciente no hospitalizado que recibe servicios cubiertos fuera de un hospital, por ejemplo, el consultorio de un médico o el propio hogar del paciente, en el departamento para pacientes ambulatorios o servicios de urgencias de un hospital o en un centro quirúrgico.

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P

PRIMARY CARE PROVIDER (PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA, PCP en inglés): su proveedor personal de atención médica. El proveedor de atención primaria puede ser un médico de familia o general, un internista, un pediatra u otro proveedor aprobado por UnitedHealthcare Community Plan. Para recibir beneficios, su proveedor de atención primaria debe brindarle atención o coordinarla. Si tiene que consultar a un especialista, su proveedor de atención primaria será quien lo derive.

PROVEEDOR: un profesional de atención médica (como un médico, enfermero, internista, etc.) o un centro médico (como un hospital, una clínica, etc.).

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Q

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R

RECERTIFICACIÓN: revisión periódica de los ingresos y la elegibilidad de su familia. Durante la recertificación, debe enviar la documentación relacionada con sus ingresos y su residencia actual, a fin de verificar su elegibilidad o nivel de subsidio de la prima.

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S

ÁREA DE COBERTURA: el área geográfica de servicio de un plan de salud que brinda cobertura a los miembros de Washington Apple Health.

ESPECIALISTA: un proveedor especializado en un ámbito de la medicina, por ejemplo, un cardiólogo o un neurocirujano.

CÓNYUGE: una persona legalmente casada con otra o que, sin tener una relación legal, se presenta ante la comunidad como el marido o la mujer.

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T

TERCERO: una persona, institución, corporación o agencia que es responsable de la totalidad o parte de los costos de los afiliados de Medicaid.

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U

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V

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W

WASHINGTON APPLE HEALTH: el programa de atención gestionado por Medicaid de Washington, llamado Washington Apple Health, ofrece atención médica integral gratuita o de bajo costo a adultos, familias, personas con discapacidades, niños menores de 19 años, niños en hogares sustitutos y embarazadas que cumplan con los requisitos de ingresos.

WASHINGTON APPLE HEALTH - ATENCIÓN ADMINISTRADA INTEGRADA
: el programa de atención administrada e integrada de Medicaid de Washington ofrece atención médica y de salud conductual completa gratuita o de bajo costo a adultos, familias, personas con discapacidades, niños menores de 19 años, niños en hogares sustitutos y embarazadas que cumplan con los requisitos de ingresos.

WASHINGTON HEALTHPLANFINDER: es la nueva manera de buscar, comparar e inscribirse en un plan de salud que se adapte a sus necesidades y a su presupuesto. Para obtener más información sobre Washington Apple Health o para inscribirse, visite: wahealthplanfinder.org o llame al 1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) TTY/TTD 1-855-627-9604.

RESIDENTE DE WASHINGTON: una persona que reside físicamente y mantiene su residencia en el estado de Washington. Para ser elegible para Washington Apple Health, debe ser residente de Washington. Para ser considerado un residente de Washington, los miembros que están temporariamente fuera del estado por cualquier motivo:

  • tal vez deban demostrar su intención de regresar al estado de Washington; y
  • no pueden estar fuera del estado de Washington por más de tres meses calendario consecutivos.

Los niños dependientes que asisten a instituciones educativas fuera del estado pueden ser considerados residentes si están fuera del estado durante el año escolar, siempre que su residencia principal sea en el estado de Washington y regresen durante las vacaciones. Es posible que a los niños dependientes que asisten a instituciones educativas fuera del estado se les exija que aporten pruebas de que pagan matrículas para estudiantes fuera del estado, votan en Washington y declaran impuestos a las ganancias usando una dirección en Washington.

La residencia puede ser una casa de su propiedad o que está comprando o alquilando, un refugio u otro lugar físico en el que permanezca en lugar de una casa, o la casa de otra persona.

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X

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Y

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Z

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1-877-542-8997
TTY: 711

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Para obtener más información sobre los beneficios de odontología que tienen cobertura, comuníquese con:

Autoridad de Atención Médica/ProviderOne

1-800-562-3022

Para buscar un proveedor que acepte Apple Health, visite fortress.wa.gov

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