Virginia – Plan Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC Plus) de Virginia - Glosario de términos sobre atención médica - UnitedHealthcare Community Plan

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UnitedHealthcare Community Plan of Virginia
FAMIS

Glosario

 

A

Determinación adversa de beneficios: Toda decisión de denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto inferior al solicitado.

Apelación: Una forma en que puede impugnar una determinación adversa de beneficios (como una denegación o reducción de beneficios) hecha por UnitedHealthcare Community Plan si considera que cometimos un error. Puede pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura presentando una apelación.

Actividades de la vida diaria: Actividades que las personas hacen en un día normal, tales como comer, usar el baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.
 

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B

Facturación del saldo: Situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico o un hospital) factura a una persona más del monto de costo compartido de UnitedHealthcare Community Plan por los servicios. No permitimos que los proveedores le "facturen el saldo". Llame a Servicios para Miembros si recibe facturas que no comprende.

Medicamento de marca: Un medicamento recetado que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que sus versiones genéricas. Los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras compañías farmacéuticas.

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C

Coordinador de cuidados: Persona principal de UnitedHealthcare Community Plan que trabajará con usted y con sus proveedores de cuidados para garantizar que reciba la atención que necesita.

Coordinación de cuidados: Proceso individualizado centrado en la persona que lo ayuda a acceder a los servicios necesarios. El coordinador de cuidados trabajará con usted, sus familiares (si corresponde), sus proveedores y toda persona involucrada en sus cuidados para ayudarlo a recibir los servicios y el apoyo que necesita.

Plan de cuidados: Plan para los servicios de salud y apoyo que recibirá y cómo los recibirá.

Equipo de cuidados: Equipo de cuidados médicos puede incluir médicos, enfermeros, asesores u otros profesionales de la salud que estén a su disposición para ayudarlo a obtener los cuidados que necesita. Su equipo de cuidados también lo ayudará a elaborar plan de cuidados.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés): Agencia federal a cargo de los programas de Medicare y Medicaid.

Queja: Declaración escrita u oral que indica que tiene un problema o una inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos. Esto incluye cualquier inquietud que pueda tener sobre la calidad de sus cuidados, nuestros proveedores de la red o nuestras farmacias de la red. El nombre formal para una queja es "presentar un reclamo".

Decisión de cobertura: Una decisión sobre los beneficios que cubrimos. Esto incluye decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos, o el monto que pagaremos por sus servicios de salud.

Medicamentos cubiertos: El término general que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.

Servicios cubiertos: El término general que usamos para referirnos a todo el cuidado de la salud, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, las recetas y los medicamentos de venta libre, los equipos y demás servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.

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D

Equipo médico duradero: Determinados artículos que su médico le ordena que use en el hogar. Entre los ejemplos, se incluyen los andadores, las sillas de ruedas y las camas de hospital.

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E

Afección médica de emergencia: Una emergencia significa que su vida podría correr peligro o que podría sufrir una lesión permanente (incapacidad) si no recibe cuidados rápidamente. Si está embarazada, podría referirse a un daño a su salud o la de su bebé por nancer.

Transporte médico de emergencia: Transporte al que se acude en los casos en que su afección es tal que no puede ir al hospital por ningún otro medio sino llamando al 911 para solicitar una ambulancia.

Sala de cuidados de emergencia: Una habitación de hospital con personal y equipo para el tratamiento de personas que requieren cuidados o servicios médicos inmediatos.

Servicios excluidos: Servicios médicos que no están cubiertos en los beneficios de Medicaid.

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F

Audiencia imparcial: Consulte Audiencia imparciales del estado. El proceso por el cual apela al estado una decisión tomada por nosotros que usted considera equivocada.

Pago por servicio: Término general utilizado para describir los servicios de Medicaid cubiertos por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS).

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G

Medicamento genérico: Medicamento recetado que está aprobado por el gobierno federal para usar en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que el medicamento de marca. Por lo general, es más económico y funciona tan bien como el medicamento de marca.

Reclamo: Queja que usted hace sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Esto incluye quejas sobre la calidad de sus cuidados.

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H

Servicios y dispositivos de habilitación: Servicios y dispositivos que lo ayudan a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

Seguro de salud: Tipo de cobertura de seguro que paga sus gastos de salud, médicos y quirúrgicos.

Plan de salud: Organización conformada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con coordinadores de cuidados para ayudarlo a gestionar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para ofrecerle la atención que necesita.

Evaluación de riesgos para la salud: Revisión de los antecedentes médicos y el estado actual de un paciente. Se usa para entender la salud del paciente y cómo puede cambiar en el futuro.

Línea de ayuda: Agente de inscripción que el DMAS contrata para realizar actividades de asesoramiento e inscripción de elección.

Asistente de salud a domicilio: Persona que proporciona servicios que no requieren de las habilidades de un enfermero o terapeuta con licencia, por ejemplo, ayudar con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios recetados). Los asistentes de salud a domicilio no tienen una licencia de enfermería ni brindan terapia.

Atención médica domiciliaria: Servicios de cuidado de la salud que una persona recibe en su hogar, incluyendo atención de enfermería, servicios de asistente de salud a domicilio y otros servicios.

Hospitalización: El acto de internar a una persona en un hospital como paciente.

Cuidados hospitalarios de pacientes ambulatorios: Cuidados o tratamiento que no requieren pasar la noche en un hospital.

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I

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J

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K

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L

Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): Una lista de medicamentos recetados cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan elige los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le indica si hay alguna regla que necesite seguir para obtener sus medicamentos. Esta lista de medicamentos también se denomina "formulario".

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M

Clínicamente necesario: Describe los servicios necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su afección médica, o mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidados que le impiden ir a un hospital o centro de enfermería. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica o que sean necesarios en virtud de las reglas de cobertura actuales de Medicaid de Virginia.

Medicaid (o asistencia médica): Programa dirigido por el gobierno federal y estatal que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y apoyos, y los costos médicos a largo plazo. Cubre servicios y medicamentos adicionales que Medicare no cubre. La mayoría de los costos de cuidado de la salud están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid.

Servicios para Miembros: Departamento dentro de UnitedHealthcare Community Plan que se ocupa de responder preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones.

Modelo de cuidado: Modo de proporcionar cuidados de alta calidad. El modelo de cuidados incluye la coordinación de cuidados y un equipo de proveedores cualificados que trabajan junto con usted para mejorar su salud y su calidad de vida.

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N

Red: "Proveedor" es el término general que usamos para referirnos a médicos, enfermeros y otras personas que le proporcionan servicios y cuidados. El término también incluye hospitales, agencias de atención domiciliaria, clínicas y otros lugares que proporcionan sus servicios de cuidado de la salud, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo. Están autorizados o certificados por Medicare y por el estado para proporcionar servicios de cuidado de la salud. Los denominamos "proveedores de la red" cuando aceptan trabajar con UnitedHealthcare Community Plan y aceptan nuestro pago y no les cobran a nuestros miembros un monto adicional. Mientras usted sea miembro de UnitedHealthcare Community Plan, debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Los proveedores de la red también se denominan "proveedores del plan".

Farmacia de la red: Una farmacia que ha acordado surtir recetas para los miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Las denominamos "farmacias de la red" porque han acordado trabajar con UnitedHealthcare Community Plan. En la mayoría de los casos, las recetas solo están cubiertas si se surte de los medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor no participante: Proveedor o centro que no es empleado de UnitedHealthcare Community Plan ni es de propiedad de UnitedHealthcare Community Plan, y que no tiene contrato para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

Centro de enfermería: Centro de atención médica que proporciona cuidados a las personas que no pueden recibir atención en el hogar, pero que no necesitan estar en el hospital. Se deben cumplir criterios específicos para residir en un centro de enfermería.
 

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O

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Proveedor o centro que no es empleado de UnitedHealthcare Community Plan ni es de propiedad de UnitedHealthcare Community Plan, y que no tiene contrato para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

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P

Proveedor participante: Proveedores, hospitales, agencias de atención domiciliaria, clínicas y otros lugares que proporcionan sus servicios de cuidado de la salud, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo que se contratan con UnitedHealthcare Community Plan. Los proveedores participantes también son "proveedores de la red" o "proveedores del plan".

Servicios médicos: Cuidados proporcionados a usted por una persona autorizada en virtud de la ley estatal para ejercer la medicina, cirugía o salud conductual.

Cobertura de medicamentos recetados: Fármacos o medicamentos recetados que cubre (paga) su plan de UnitedHealthcare Community Plan. Algunos medicamentos de venta libre están cubiertos.
Medicamentos recetados: Fármaco o medicamento que, por ley, solo puede obtenerse mediante la receta de un médico.

Médico de atención primaria (PCP en inglés): Su médico de atención primaria es el médico que se encarga de todas sus necesidades de salud. Es el responsable de proporcionar, organizar y coordinar todos los aspectos de su cuidado de la salud. Normalmente, es la primera persona que debe contactar si necesita cuidado de la salud. El PCP suele ser un médico de familia, internista o pediatra. Tener un PCP ayuda a garantizar que la atención médica correcta esté disponible cuando la necesite.

Prótesis y dispositivos ortopédicos: Son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos para brazo, espalda y cuello; prótesis; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o función corporal interna.

Proveedor: Persona que está autorizada a proporcionar sus servicios o cuidado de la salud. Distintos tipos de proveedores participan en UnitedHealthcare Community Plan, incluidos médicos, enfermeros, proveedores y especialistas de salud conductual.

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Q

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R

Derivación: Su PCP puede derivarlo a otros proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan para que reciba los cuidados que su PCP no puede proporcionarle. Esto se denomina derivación.

Servicios y dispositivos de rehabilitación: Tratamiento que recibe para recuperarse de una enfermedad, un accidente, una lesión u una operación importante.

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S

Área de cobertura: Área geográfica donde se permite que opere un plan de UnitedHealthcare Community Plan. Generalmente, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no sean de emergencia).

Autorización de servicio: Aprobación necesaria para obtener determinados servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una autorización de UnitedHealthcare Community Plan.

Especialista: Un médico que proporciona servicios de cuidado de la salud para una enfermedad, discapacidad o parte del cuerpo específicas.

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T

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U

Atención de urgencia: Los cuidados que usted obtiene por una enfermedad, lesión o afección no mortal que no es una emergencia, pero que necesita atención inmediata. Puede obtener atención de urgencia de un proveedor fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o usted no puede llegar a ellos.

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V

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W

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X

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Y

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Z

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