Preguntas frecuentes sobre UnitedHealthcare Community Plan of Virginia FAMIS

UnitedHealthcare Community Plan es una organización de cuidados administrados (MCO en inglés) comprometida con brindarles a usted y a su familia cuidado de la salud de calidad cuando más lo necesitan. Ofrecemos servicios de Medicaid para miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Somos un plan de seguro de salud que coordina su cobertura de Medicaid de Virginia. Como miembro, usted y su médico de cabecera, también llamado proveedor de atención primaria (PCP en inglés), trabajarán juntos para mantenerlo sano y atender sus problemas de salud. UnitedHealthcare lo ayuda a obtener cuidado de la salud de calidad.

Cuando solicita asistencia médica, se lo evalúa para todos los programas posibles según su edad, sus ingresos y demás información. Para ser elegible para un Programa de Asistencia Médica, debe cumplir con las condiciones de elegibilidad financieras y no financieras para ese programa. Visite la página del Programa de Asistente de Medicaid del Departamento de Servicios Sociales de Virginia (VDSS) para conocer detalles de elegibilidad y/o la página de formularios y solicitudes de Medicaid del VDSS para conocer los detalles sobre las solicitudes y otros formularios de Medicaid.

FAMIS es el programa de seguro de salud de Virginia para niños de familias elegibles, incluidos aquellos que se encuentran en una de las siguientes categorías:

  • Niños menores de 21 años
  • Niños en hogares sustitutos y centros de adopción menores de 26 años
  • Mujeres embarazadas y hasta dos meses después del parto
  • Padres y familiares con personas a cargo

Las personas elegibles para Medicaid que no reúnen determinados criterios de exclusión deben participar en el programa. La inscripción no es garantía de elegibilidad continua para los servicios y beneficios en virtud del Programa de Servicios de Asistencia Médica de Virginia.

Derechos del miembro:

La política de UnitedHealthcare Community Plan es tratarlo con respeto.  También nos ocupamos de mantener un alto nivel de confidencialidad con respecto a su dignidad y privacidad.  Como miembro, tiene ciertos derechos.  Tiene derecho a lo siguiente:

  • Recibir acceso oportuno a cuidados y servicios;
  • Participar en las decisiones sobre su cuidado de la salud, incluido su derecho a elegir sus proveedores entre los proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan y su derecho a rechazar un tratamiento;
  • Elegir recibir servicios y asistencia a largo plazo en su hogar o comunidad o en un centro de enfermería;
  • Confidencialidad y privacidad sobre su historia clínica y cuando recibe tratamiento;
  • Recibir información y analizar las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o beneficio. presentadas de una forma y en un idioma que usted comprenda;
  • Obtener información en un idioma que comprenda (puede acceder a servicios de interpretación sin cargo);
  • Recibir adaptaciones razonables para garantizar que pueda acceder a sus proveedores y comunicarse efectivamente con ellos, incluyendo servicios auxiliares, intérpretes, cronogramas flexibles y edificios y servicios físicamente accesibles;
  • Recibir la información necesaria para dar su consentimiento informado antes de comenzar un tratamiento;
  • Ser tratado con respeto y dignidad;
  • Obtener una copia de su historia clínica y solicitar que los registros sean enmendados o corregidos;
  • Estar libre de restricciones o aislamiento, a menos que lo indique un médico cuando exista un riesgo inminente de daño corporal para usted o para otras personas, o cuando exista una necesidad médica específica.  La reclusión y el aislamiento nunca se utilizarán como medio de coerción, disciplina, represalia o conveniencia;
  • Ejercer libremente sus derechos siempre que ese ejercicio no afecte de manera adversa la forma en que UnitedHealthcare Community Plan y sus proveedores lo tratan;
  • Obtener cuidados sin distinción de discapacidad, género, raza, estado de salud, color, edad, nacionalidad, orientación sexual, estado civil o religión;
  • Ser informado sobre dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de UnitedHealthcare Community Plan, incluido cómo puede recibir los beneficios de proveedores fuera de la red si los servicios no están disponibles en la red de UnitedHealthcare Community Plan.
  • Hacer un reclamo sobre UnitedHealthcare Community Plan al estado.  Puede llamar a la línea de ayuda al 1-800-643-2273 para presentar una queja sobre nosotros.
  • Nombrar a alguien para que hable por usted sobre sus cuidados y tratamiento, y para que lo represente en una apelación;
  • Dar directivas y planes anticipados sobre sus cuidados en el caso de que no pueda tomar sus propias decisiones de cuidado de la salud.  Consulte la sección 14 de su manual para obtener información sobre directivas anticipadas.
  • Cambiar su plan de salud una vez al año por cualquier motivo durante la inscripción abierta o cambiar su MCO después de la inscripción abierta por un motivo aprobado.  Consulte la sección 2 de su manual, llame a la línea de ayuda de cuidados administrados al 1-800-6432273 (TTY: 1-800-817-6608) o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com para obtener más información.
  • Apelar cualquier determinación (decisión) adversa de beneficios de UnitedHealthcare Community Plan con la que no esté de acuerdo en relación con la cobertura o el pago de los servicios.  Consulte su derecho de apelación en la sección 15 de su manual.
  • Presentar una queja sobre inquietudes que tenga con respecto a nuestro servicio al cliente, los servicios que ha recibido o los cuidados y el tratamiento que ha recibido de uno de nuestros proveedores de la red.  Consulte su derecho a presentar una queja en la sección 15 de su manual.
  • Recibir información sobre nuestro plan, sus servicios cubiertos, los proveedores de nuestra red y sobre sus derechos y responsabilidades.
  • Hacer recomendaciones con respecto a nuestra política de derechos y responsabilidad de los miembros, por ejemplo, uniéndose a nuestro Comité Asesor de Miembros (como se describe más adelante en esta sección de su manual).

Responsabilidades del miembro:

Como miembro, también tiene algunas responsabilidades. Estos entornos incluyen:

  • Presentar su tarjeta de membresía de UnitedHealthcare Community Plan siempre que acceda a cuidados médicos.
  • Proporcionar información completa y precisa en la medida de sus posibilidades sobre su salud y antecedentes médicos.
  • Seguir las instrucciones de los planes para los cuidados que haya acordado con sus profesionales.
  • Participar en las reuniones del equipo de cuidados médicos, llegar a comprender su afección de salud y realizar aportes al desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente en la medida de sus posibilidades.
  • Asistir a sus citas.  Si debe cancelar alguna, llame lo antes posible.
  • Recibir todos sus servicios cubiertos a través de la red de UnitedHealthcare Community Plan.
  • Obtener autorización de UnitedHealthcare Community Plan antes de recibir los servicios que requieren de una revisión de autorización (consulte la sección 14).
  • Llamar a UnitedHealthcare cuando tenga dudas acerca de su membresía o si necesita asistencia a través de uno de los números gratuitos a continuación.
  • Informar a UnitedHealthcare cuando planee salir de la ciudad para que podamos ayudar a coordinar sus servicios.
  • Usar la sala de emergencias solo para emergencias reales.
  • Llamar a su PCP cuando necesite cuidado de la salud, incluso fuera del horario de atención habitual.    
  • Informar a UnitedHealthcare cuando considere que hay una necesidad de cambiar su plan de cuidados.
  • Decirnos si tiene problemas con algún miembro del personal de cuidado de la salud.  Llame a Servicios para Miembros a uno de los números que se indican a continuación.
  • Llamar a Servicios para Miembros a uno de los números que se indican a continuación en cualquiera de los siguientes casos:
    • Si tiene algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono.  También informe esto a su asistente social en el Departamento de Servicios Sociales local.
    • Si tiene algún cambio en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge o indemnización por accidente de trabajo.
    • Si tiene algún reclamo de responsabilidad, como un reclamo por accidente automovilístico.
    • Si ingresa en un centro de enfermería u hospital
    • Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red
    • Si su cuidador o la persona responsable por usted cambian
    • Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si no está satisfecho con una decisión que tomamos sobre su solicitud de autorización de servicio, o si no respondemos oportunamente a una solicitud de autorización, tiene 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios. Puede hacerlo usted mismo o pedirle a un representante autorizado que presente la apelación por usted.  Puede llamar a Servicios para Miembros a uno de los números que se indican a continuación si necesita ayuda para presentar una apelación, si necesita asistencia en otro idioma o si requiere un formato alternativo.

Puede presentar la apelación como una solicitud de apelación estándar o acelerada (rápida) por teléfono o por escrito. Debe hacer un seguimiento de su apelación estándar presentada por teléfono con una apelación escrita y firmada.

Usted o su médico pueden solicitar la revisión de la apelación mediante un proceso acelerado si consideran que su afección de salud o su necesidad de servicio requieren una revisión acelerada.  Su médico tendrá que explicar de qué manera una demora causaría daños a su salud física o conductual.  Si se rechaza su solicitud para una apelación acelerada, se lo informaremos y su apelación será revisada mediante el proceso de revisión estándar.  No trataremos a su proveedor de manera injusta porque lo haya ayudado a presentar una apelación.

Envíe su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan Appeals Department

P.O. Box 31364

Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax 1-801-994-1082

Teléfono 1-844-752-9434

Si presenta su apelación estándar por teléfono, debe seguirla por escrito. Las apelaciones de proceso acelerado presentadas por teléfono no requieren que usted presente una solicitud por escrito.

Su derecho a presentar un reclamo (queja)

UnitedHealthcare Community Plan hará todo lo que esté a su alcance para resolver sus inquietudes lo antes posible y a su entera satisfacción.  Según el tipo de inquietud que tenga, se tratará como un reclamo (queja) o como una apelación.

Qué tipo de problemas deben ser quejas

El proceso de reclamo se usa para problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera, problemas financieros y de facturación, y el servicio al cliente. Los siguientes son ejemplos de los tipos de problemas que se resuelven con el proceso de quejas de UnitedHealthcare Community Plan.

Reclamos sobre la calidad

  • No está satisfecho con la calidad de la atención, como los cuidados que recibió en el hospital.

Reclamos sobre la privacidad

  • Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que es confidencial o privada.

Reclamos sobre un servicio al cliente deficiente

  • Un proveedor o personal de cuidado de la salud fue descortés o irrespetuoso con usted.
  • El personal de UnitedHealthcare Community Plan no lo trató debidamente.
  • UnitedHealthcare Community Plan no responde a sus preguntas.
  • No está satisfecho con la asistencia que está recibiendo de su coordinador de cuidados.

Reclamo sobre la accesibilidad

  • No puede acceder físicamente a los servicios e instalaciones de cuidado de la salud en el consultorio de un médico o proveedor.
  • No se le proporcionaron las adaptaciones razonables solicitadas que necesitaba para participar de manera significativa en sus cuidados.

Reclamo sobre el acceso a la comunicación

  • Su médico o proveedor no le proporciona un intérprete calificado para personas sordas o con problemas de audición o un intérprete en otro idioma durante su consulta.

Reclamo sobre los tiempos de espera

  • Tiene problemas para obtener una cita o espera demasiado para obtenerla.
  • Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud o los Servicios para Miembros u otro personal de UnitedHealthcare Community Plan lo han hecho esperar demasiado.

Reclamo sobre la limpieza

  • Considera que la clínica, el hospital o el consultorio del médico no están limpios.

Reclamo sobre las comunicaciones de nuestra parte

  • Considera que no le brindamos un aviso o carta que usted debió haber recibido.
  • Considera que la información por escrito que le enviamos es demasiado difícil de entender.
  • Solicitó ayuda para comprender la información y no la recibió.

Para hacer un reclamo interno, llame a Servicios para Miembros al número que se indica a continuación.   También puede redactar su reclamo y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.  Puede presentar un reclamo por escrito, por correo o por fax a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Community Plan Grievance Department

P.O. Box 31364

Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax 1-801-994-1082

Teléfono 1-844-752-9434

Para poder asistirlo mejor, incluya detalles sobre quién o qué está involucrado en el reclamo, así como cualquier información sobre este. UnitedHealthcare Community Plan revisará su reclamo y solicitará cualquier tipo de información adicional que necesite.  Si necesita ayuda para presentar un reclamo o asistencia en otro idioma o formato, puede llamar a Servicios para Miembros al número que aparece a continuación.

Le notificaremos el resultado de su queja dentro de un plazo razonable, como máximo, 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos su reclamo o con la celeridad que su afección médica requiera.

Si su reclamo se relaciona con una solicitud de apelación acelerada, le responderemos dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de este.

Puede presentar una queja a través de la línea de ayuda de cuidados administrados

Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Community Plan a la línea de ayuda de cuidados administrados al 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608), de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.

Puede presentar un reclamo (queja) en la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que no recibió un trato justo, puede hacer un reclamo en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos.  Por ejemplo, puede hacer un reclamo sobre acceso para discapacitados o asistencia con el idioma.  También puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

Office of Civil Rights - Region III

Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos)

150 S Independence Mall West Suite 372

Public Ledger Building

Philadelphia, PA 19106

1-800-368-1019

Fax: 215-861-4431

TDD: 1-800-537-7697

Si no le informamos nuestra decisión sobre su apelación a tiempo, tiene derecho a apelar al Estado a través del proceso de audiencia imparcial del estado.  Una respuesta tardía por parte nuestra se considera un motivo válido para que presente su apelación a través del proceso de audiencia imparcial del estado.

Les avisaremos a usted y a su proveedor por escrito si su solicitud es denegada o aprobada por un monto inferior al solicitado. También le informaremos la fecha de nuestra decisión y el motivo de la decisión.  Además, le explicaremos su derecho a apelar a través del proceso de audiencia imparcial del estado si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Su derecho a una audiencia imparcial del estado

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su solicitud de apelación, puede apelar directamente ante el DMAS dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha de nuestra decisión.  Este proceso se conoce como "audiencia imparcial del estado".  También puede enviar una solicitud de audiencia imparcial del estado si nos negamos a proporcionarle un pago por servicios que tienen cobertura o si no respondemos una solicitud de apelación de servicios dentro de los plazos que se describen en su manual.   El estado exige que primero agote (finalice) el proceso de apelación de UnitedHealthcare Community Plan y, luego, presente una solicitud de apelación mediante el proceso de audiencia imparcial del estado.  Si no respondemos su solicitud de apelación a tiempo, el DMAS la considerará como una apelación agotada.

Audiencias imparciales del estado estándares o aceleradas

Puede solicitar una audiencia imparcial del estado con el DMAS cuando no esté de acuerdo con nuestra decisión de apelación o si considera que no hemos resuelto oportunamente su apelación. En el caso de las apelaciones que serán presentadas ante el DMAS, generalmente, recibirá una respuesta dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que presentó su apelación con UnitedHealthcare Community Plan.  El plazo de 90 días no incluye la cantidad de días que transcurren entre nuestra decisión sobre su apelación y la fecha en que usted envió su solicitud de audiencia imparcial del estado al DMAS.  Si quiere que su audiencia imparcial del estado se procese rápidamente, debe escribir "SOLICITUD ACELERADA" en su solicitud de apelación. También debe pedirle a su médico que envíe una carta al DMAS que explique por qué necesita una apelación acelerada. El DMAS le dirá si cumple los requisitos para una apelación acelerada dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la carta de su médico.

Representante autorizado

Puede autorizar por escrito a alguien —como su PCP, proveedor, amigo o familiar— para que lo ayude a solicitar una audiencia imparcial del estado.  Esta persona será su representante autorizado.

Dónde enviar la solicitud de audiencia imparcial del estado

Usted o su representante deben enviar su solicitud de apelación estándar o acelerada al DMAS por Internet, correo, fax, correo electrónico, teléfono, en persona o mediante otros medios electrónicos comúnmente disponibles.  Envíe las solicitudes de audiencia imparcial del estado al DMAS dentro de un plazo máximo de 120 días calendario a partir de la fecha de nuestra decisión final sobre la apelación.  En circunstancias especiales y con la autorización del DMAS, es posible que pueda apelar después del plazo límite de 120 días.

Puede escribir una carta o completar un Formulario de solicitud de apelación de Medicaid de Virginia. El formulario está disponible en su Departamento de Servicios Sociales local o por Internet, en http://www.dmas.virginia.gov/Content_atchs/forms/dmas-200.pdf. Se abre en una nueva ventana También debe enviar al DMAS una copia de la carta que le enviamos como respuesta a su apelación.

Debe firmar la solicitud de apelación imparcial del estado y enviarla a la siguiente dirección:

Appeals Division

Department of Medical Assistance Services

600 E. Broad Street

Richmond, Virginia 23219

Fax: (804) 452-5454

Las apelaciones imparciales del estado, tanto estándar como aceleradas, también pueden presentarse por teléfono al (804) 371-8488

Los miembros de FAMIS pueden apelar nuestra decisión ante la organización de revisión externa a la siguiente dirección:

KePro

2810 N. Parham Rd, Suite #305

Henrico, VA 23294

Después de presentar su apelación de audiencia imparcial del estado

El DMAS le notificará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia programada. La mayoría de las audiencias pueden hacerse por teléfono.

 

Plazos de una audiencia imparcial del estado

Audiencia imparcial del estado acelerada

Si califica para una apelación acelerada, el DMAS le dará una respuesta a su apelación. Si el DMAS decide de inmediato que usted gana su apelación, le enviará su decisión.  Si el DMAS no decide de inmediato, tendrá la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su postura. Las audiencias para decisiones aceleradas normalmente se realizan dentro de uno o dos días a partir de que el DMAS recibe la carta de su médico.  De todas formas, el DMAS debe darle una respuesta dentro de las 72 horas de recibir la carta de su médico.

Audiencia imparcial del estado estándar

Si su solicitud no es una apelación acelerada, o si el DMAS decide que usted no reúne los requisitos para una apelación acelerada, el DMAS le dará una respuesta dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que presentó su apelación ante el DMAS. UnitedHealthcare Community Plan.  El plazo de 90 días no incluye la cantidad de días que transcurren entre nuestra decisión sobre su apelación y la fecha en que usted envió su solicitud de audiencia imparcial del estado al DMAS.  Tendrá la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su postura antes de que se tome una decisión.

Continuación de los beneficios

En algunos casos, es posible que pueda continuar recibiendo los servicios que denegamos mientras espera que se resuelva su apelación de audiencia imparcial del estado. Es posible que pueda continuar recibiendo los servicios programados para interrumpirse o reducirse si solicita una apelación:

  • Dentro los 10 días calendario desde que el plan envíe el aviso determinación adversa de beneficios hasta que se le comunique que se ha rechazado su solicitud o que los cuidados cambiarán;
  • En la fecha en que está programado el cambio de servicios. La fecha efectiva prevista de la determinación adversa de beneficios propuesta por el plan.

Sus servicios continuarán hasta que retire la apelación, finalice el período de autorización original de su servicio o el funcionario de la audiencia imparcial del Estado emita una decisión que no sea a su favor. Sin embargo, es posible que deba volver a pagar a UnitedHealthcare Community Plan cualquier servicio que reciba durante el período de cobertura continua, si se confirma la determinación adversa de beneficios de UnitedHealthcare Community Plan y los servicios se proporcionaron únicamente debido a los requisitos descritos en esta sección.

 

Si la audiencia imparcial del estado revoca la denegación

Si los servicios no continuaron mientras la audiencia imparcial del estado estaba pendiente

Si la decisión de la audiencia imparcial del estado es revocar la denegación, UnitedHealthcare Community Plan debe autorizar o proporcionar los servicios bajo apelación tan pronto como lo requiera su afección y en un plazo no superior a las 72 horas posteriores a la fecha en que UnitedHealthcare Community Plan reciba el aviso del estado revocando la denegación.

Si los servicios se proporcionaron mientras la audiencia imparcial del estado estaba pendiente

Si la decisión de la audiencia imparcial del estado es revocar la denegación y los servicios se proporcionaron mientras la apelación estaba pendiente, UnitedHealthcare Community Plan debe pagar por esos servicios, de acuerdo con la política y las reglamentaciones estatales.

Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia imparcial del estado

La decisión de la audiencia imparcial del estado es la decisión administrativa definitiva tomada por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica. Si no está de acuerdo con la decisión del funcionario de la audiencia, puede apelarla ante el tribunal de circuito local.

 

Si extravía la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan suya o de su hijo, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1-844-752-9434. Servicios para miembros le enviará una nueva. Las personas con impedimentos auditivos deben llamar a TDD/TTY 711.

Un comité asesor de miembros es un grupo de miembros que ayuda dando sugerencias para que el plan de salud sea mejor. Si desea unirse al comité asesor de su zona, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434.

 

Obtener más información

UnitedHealthcare Community Plan of Virginia FAMIS

Inscripción

Llámenos para presentar una solicitud hoy mismo.

Lunes a viernes

8 a. m. a 8 p. m., hora local

1-844-752-9434
TTY: 711

Preguntas

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