Apelación

Una solicitud para su organización de cuidados administrados para volver a revisar una denegación o reclamo.

Queja

Un reclamo que usted envía a su plan o aseguradora de salud.

Copago

Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de cuidado de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de cuidado de la salud cubierto.

Equipo médico duradero (DME)

Equipo solicitado por un proveedor de cuidado de la salud para uso diario o prolongado. La cobertura de DME puede incluir, entre otros: equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.

Afección médica de emergencia

Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable consideraría buscar cuidados de inmediato para evitar daños.

Transporte médico de emergencia

Servicios de ambulancia terrestre o aérea por una afección médica de emergencia.

Sala de cuidados de emergencia

Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

Servicios de emergencia

Evaluación de una afección médica de emergencia y su tratamiento para evitar que la afección empeore.

Servicios excluidos

Servicios de cuidado de la salud que su plan o seguro de salud no paga o no cubre.

Reclamo

Una queja a su plan o aseguradora de salud.

Servicios y dispositivos de habilitación

Servicios de cuidado de la salud como fisioterapia o terapia ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

Seguro de salud

Un contrato que requiere que su aseguradora de salud pague sus costos de cuidado de la salud cubiertos a cambio de una prima.

Atención médica domiciliaria

Servicios de cuidado de la salud que una persona recibe en un hogar.

Servicios de centros de cuidados para enfermos terminales

Servicios para brindar comodidad y apoyo para las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.

Cuidados hospitalarios de pacientes ambulatorios

Cuidados en un hospital que normalmente no requieren pasar la noche.

Hospitalización

Cuidados en un hospital que requiere la admisión como paciente hospitalizado y, por lo general, requiere una noche de estadía.

Medicaid

Programa que ofrece servicios de atención médica a personas que tienen ingresos limitados, están embarazadas o tienen discapacidades.

Clínicamente necesarios

Servicios o suministros de cuidado de la salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una dolencia, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Programa de apoyo en cuestiones de salud

El Programa de apoyo en cuestiones de salud (Medically Needy Program) les brinda beneficios de Medicaid a niños menores de 19 años y a mujeres embarazadas cuyas familias cuentan con ingresos demasiado altos como para acceder a los servicios regulares de Medicaid. Esto significa que la mujer embarazada o el niño pueden calificar para acceder al Programa de apoyo en cuestiones de salud si sus facturas médicas son altas y sus ingresos mensuales no son suficientes para pagarlas. La mujer embarazada o el niño pueden calificar todos los meses para acceder a este programa. Algunas de estas facturas pueden incluir las siguientes:

• Visitas al médico
• Recetas
• Facturas médicas vencidas
• Cargos del seguro médico

NOTA: el Programa de apoyo en cuestiones de salud no está disponible para personas que califiquen para cualquier otro programa de Medicaid.

Medicare

Programa de seguro de salud solventado por el gobierno federal, no por el estado.

Red

Los centros, profesionales y proveedores que su plan o aseguradora de salud ha contratado para prestar servicios de cuidado de la salud.

Proveedor no participante

Un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para proporcionarle servicios cubiertos para usted. Puede ser más difícil obtener la autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener los servicios de un proveedor no participante en lugar de un proveedor participante. En casos limitados, como cuando no hay otros proveedores, su aseguradora de salud puede contratar a un proveedor no participante.

Proveedor participante

Un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para proporcionarle servicios cubiertos para usted.

Servicios médicos

Servicios de cuidado de la salud que ofrece o coordina un médico matriculado (médico o doctor en Medicina Osteopática).

Plan

Un beneficio, como Medicaid, que proporciona y paga por sus servicios de cuidado de la salud.

Autorización previa

Una decisión por parte de su plan o aseguradora de salud de que un servicio, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que usted o su proveedor ha solicitado es clínicamente necesario. Esta decisión o aprobación, a veces denominada "autorización previa", "aprobación previa" o "certificación previa", debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa no es una promesa de que su plan o seguro de salud cubrirá el costo.

Prima

El monto que debe pagarse por su plan o seguro de salud.

Cobertura de medicamentos recetados

Plan o seguro de salud que ayuda a pagar los fármacos y medicamentos recetados.

Medicamentos recetados

Fármacos y medicamentos para los que la ley exige una receta.

Médico de atención primaria

Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática) que brinda o coordina directamente una variedad de servicios de cuidado de la salud para un paciente.

Proveedor de atención primaria

Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática), personal de enfermería practicante, especialista en enfermería clínica o auxiliar médico, según se permita en virtud de la ley del estado, que proporciona, coordina o ayuda a los pacientes a tener acceso a una variedad de servicios de cuidado de la salud.

Proveedor

Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática), profesional de cuidado de la salud o centro de cuidado de la salud con licencia, certificación o acreditación, según lo requerido por la ley del estado.

Servicios y dispositivos de rehabilitación

Servicios de cuidado de la salud como fisioterapia o terapia ocupacional, que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria que han perdido o se han deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.

Cuidados de enfermería especializada

Servicios de personal de enfermería matriculado en su hogar o en una residencia para ancianos.

Especialista

Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones.

SSI

Seguridad de ingreso suplementario.

STAR+PLUS

Programa de atención administrada de Medicaid de Texas para personas con discapacidades o de la tercera edad (mayores de 65 años). STAR+PLUS le brinda servicios y apoyo a largo plazo en su domicilio, como ayuda para realizar las actividades diarias, modificaciones en el hogar y servicios de asistencia personal.

Atención urgente

Cuidados para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable considere buscar cuidados de inmediato, pero no tan graves como para requerir cuidados en la sala de emergencias.