Usted y sus hijos deben cumplir con los siguientes requisitos a fin de calificar para Medicaid:

• Ser un residente de Texas.
• Ser un ciudadano estadounidense o un residente legal.
• Cumplir con ciertos límites de recursos e ingresos.
• Pertenecer a uno de los siguientes grupos:
  • familias e hijos con bajos ingresos;
  • Niños
  • Mujeres embarazadas
  • ciudadanos no estadounidenses que necesiten servicios médicos de urgencia;
  • niños o embarazadas que necesiten apoyo en cuestiones de salud debido a facturas médicas de altos montos;
  • personas que reciben la Seguridad de ingreso suplementario (SSI) de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration);
  • personas de bajos ingresos que necesiten servicios a largo plazo y apoyo o asistencia para realizar las actividades diarias.

Existen varias maneras de solicitar los servicios de Medicaid:

• Si es una persona con una discapacidad o una persona mayor de 65 años de edad con ingresos limitados y recibe la Seguridad de ingreso suplementario (SSI), no debe solicitar los servicios de Medicaid. Recibirá los servicios de Medicaid de manera automática cuando reciba la SSI. Diríjase a la oficina local de la Administración del Seguro Social para solicitar la SSI.
• Las solicitudes para que los niños (menores de 18 años) accedan al Programa de seguro médico para niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) o a Medicaid para niños se pueden hacer por teléfono, por correo postal o por fax. Puede obtener una solicitud a través del sitio web de CHIP/Medicaid para niños en www.chipmedicaid.org o llamando al 1 (877) 543-7669.
• Todas las demás personas deben solicitar los servicios de Medicaid a través de la oficina local de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services Comission, HHSC) o de un trabajador social de la HHSC que trabaje en un hospital o una clínica.

Su PCP podría recomendarle que vea a un especialista para determinadas necesidades de cuidados. Si bien su PCP puede encargarse de la mayoría de sus necesidades de cuidados, a veces podría recomendarle que vea a un especialista para su atención. Un especialista ha recibido capacitación y tiene más experiencia en el cuidado de ciertas enfermedades, afecciones y lesiones. UnitedHealthcare Community Plan tiene diversos especialistas que trabajarán con usted y su PCP para atender sus necesidades.

Su PCP le hablará sobre sus necesidades y lo ayudaremos a hacer planes para ver al especialista que pueda brindarle los mejores cuidados, lo que incluye proporcionarle una derivación si el especialista lo pide. Una derivación es un tipo especial de acuerdo entre médicos que dice que el especialista lo atenderá. UnitedHealthcare Community Plan no requiere derivaciones para consultar a un especialista. Puede ver a cualquier especialista, con o sin una derivación.

NO necesita una derivación para:

• Servicios de emergencia.
• Cuidados de ginecología/obstetricia.
• Servicios de salud conductual.
• Servicios oftalmológicos de rutina.
• Servicios odontológicos de rutina.

Comuníquese con su PCP o con Servicios para Miembros para determinar si necesita una derivación.

• Talonarios de pago u otros documentos que demuestren los ingresos mensuales de todos los miembros de la familia.
• Números del Seguro Social de todas las personas que desean tener Medicaid (no es necesario para niños menores de 6 meses).
• Documentos que demuestren los recursos de todas las personas que deseen tener Medicaid (por ejemplo: documentos bancarios, marca, modelo y año de sus vehículos). Estos no son necesarios si solicita los servicios debido a que está embarazada o si los solicita únicamente para niños (menores de 18 años).
• Documentos que acrediten la residencia legal, en el caso de que no sea un ciudadano estadounidense y desee los servicios de Medicaid para usted.
• Prueba de residencia (por ejemplo: facturas del gas, la luz o el agua, carta de la persona que le alquila su vivienda). Estos documentos no son necesarios si solicita los servicios únicamente para niños (menores de 18 años).
• NOTA: Puede pedirle a un amigo o a otra persona que usted elija que actúe como su "representante autorizado" y solicite los servicios por usted. También puede pedir un intérprete o especialista en lenguaje de señas para que lo ayude a solicitar los servicios. Solicite un intérprete cuando llame para concertar una cita.

Derechos del miembro:

1. Usted tiene derecho a que lo traten con respeto y dignidad, a la privacidad y confidencialidad de su información y a que no lo discriminen. Eso incluye el derecho a: 

  a. Ser tratado de forma justa y con respeto. 
  b. Saber que su historia clínica y sus consultas a los proveedores se tratarán de forma privada y confidencial.

2. Usted tiene derecho a tener una oportunidad razonable de elegir un plan de atención médica y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o el proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Usted tiene derecho a cambiar de plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Eso incluye el derecho a:

  a. Recibir información sobre cómo elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria. 
  b. Elegir el plan de salud que desee que esté disponible en el área de su residencia y elegir el proveedor de atención primaria de ese plan. 
  c. Cambiar de proveedor de atención primaria. 
  d. Cambiar de plan de salud sin pagar una multa. 
  e. Recibir información sobre cómo cambiar el plan de salud o su proveedor de atención primaria.

3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y a que le respondan acerca de aquello que no comprenda. Eso incluye el derecho a:

  a. Recibir explicaciones de su proveedor sobre sus necesidades de atención médica y que hable con usted sobre las diferentes formas de tratar los problemas relacionados con la atención médica. 
  b. Recibir información sobre el motivo por el cual le rechazaron la atención o los servicios y no se los brindaron.

4. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y participar activamente en las decisiones relacionadas. Eso incluye el derecho a:

  a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted. 
  b. Aceptar o rechazar los cuidados recomendados por su proveedor. 

5. Usted tiene derecho a utilizar cada proceso de queja y apelación disponible a través de una organización de atención administrada y de Medicaid y a obtener una respuesta oportuna a sus quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Eso incluye el derecho a:

  a. Realizar una queja ante su plan de salud o el programa de Medicaid estatal sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud. 
  b. Recibir una respuesta oportuna a su queja. 
  c. Utilizar el proceso de apelación del plan y recibir instrucciones para usarlo. 
  d. Solicitar una audiencia imparcial del programa de Medicaid estatal y recibir información sobre el funcionamiento del programa.

6. Usted tiene derecho a acceder oportunamente a los cuidados sin barreras comunicacionales ni de acceso físico. Eso incluye el derecho a:

  a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas al día, los 7 días de la semana para recibir la atención de emergencia o de urgencia que necesita. 
  b. Obtener atención médica en forma oportuna. 
  c. Poder entrar y salir del consultorio del proveedor de cuidados de la salud. incluido el acceso libre para las personas con discapacidades u otras afecciones que limiten su movilidad, según lo estipulado por la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades; 
  d. Disponer de intérpretes, si es necesario, durante las citas con los proveedores y cuando hable con algún empleado sobre su plan de salud. Los intérpretes pueden ser las personas que hablan en su idioma nativo, que ayudan a alguien con una discapacidad o que ayudan a comprender la información; 
  e. Recibir información comprensible para usted sobre las reglas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención médica que pueda recibir y cómo recibirlos.

7. Usted tiene derecho a que no lo restrinjan ni aíslen para conveniencia de otra persona o para obligarlo a hacer algo que no quiera hacer o castigarlo.

8. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y las demás personas que lo cuidan pueden asesorarlo sobre su estado de salud, la atención médica o el tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le brinden esta información, aun cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio cubierto.

9. Usted tiene derecho a saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los médicos y hospitales, entre otros, no pueden exigirle que pague los copagos ni otros montos por los servicios cubiertos.

10. Usted tiene derecho a hacer recomendaciones respecto de la política de la organización sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros.

Responsabilidades del miembro:

1. Usted debe conocer y comprender cada derecho que tiene en virtud del programa de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:

  a. Conocer y comprender los derechos que tiene en virtud del programa de Medicaid. 
  b. Hacer preguntas si no comprende sus derechos. 
  c. Conocer qué opciones de planes de salud están disponibles en el área de su residencia.

2. Usted debe atenerse a las políticas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:

  a. Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y las de Medicaid. 
  b. Elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria rápidamente. 
  c. Realizar cambios en su plan de salud y el proveedor de atención primaria según las formas establecidas por Medicaid y el plan de salud. 
  d. Asistir a las citas programadas. 
  e. Cancelar las citas de antemano si no podrá asistir. 
  f. Comunicarse siempre con su proveedor de atención primaria primero si tiene una necesidad médica que no es de emergencia. 
  g. Asegurarse de tener la aprobación de su proveedor de atención primaria antes de ir a un especialista. 
  h. Saber cuándo debe y cuándo no debe acudir a la sala de emergencias.

3. Debe compartir la información sobre su salud con su proveedor de atención primaria e informarse sobre el servicio y las opciones de tratamiento. Esto incluye las siguientes responsabilidades:

  a. Brindarle a su proveedor de atención primaria información sobre su salud. 
  b. Hablar con los proveedores sobre sus necesidades de atención médica y hacer preguntas sobre las diferentes formas de tratar los problemas relacionados con la atención médica. 
  c. Ayudar a los proveedores a que obtengan su historia clínica.

4. Usted debe involucrarse en las decisiones relacionadas con el servicio y las opciones de tratamiento, tomar decisiones personales y tomar medidas para mantenerse saludable. Esto incluye las siguientes responsabilidades:

  a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted. 
  b. Entender cómo su salud puede verse afectada en función de sus conductas. 
  c. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable. 
  d. Tratar a los proveedores y al personal con respeto. 
  e. Hablar con su proveedor sobre todos los medicamentos.

Si considera que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés) de los Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si un servicio cubierto que usted solicitó no es aprobado o si el pago es denegado en todo o en parte. Si no está conforme con nuestra decisión, llame a UnitedHealthcare Community Plan dentro de los 30 días a partir del momento en que reciba nuestra carta. Debe apelar dentro de los 10 días de la fecha de la carta para asegurarse de seguir recibiendo los servicios.

Puede apelar enviando una carta o llamando a UnitedHealthcare Community Plan. Puede pedir una prórroga de hasta 14 días para realizar su apelación. UnitedHealthcare Community Plan puede tomarse un tiempo adicional para decidir sobre su apelación si eso es lo mejor para usted. Si esto sucede, UnitedHealthcare Community Plan le indicará por escrito el motivo del retraso.

Puede llamar a Servicios para miembros para recibir ayuda con su apelación. Llame a Servicios para miembros y lo ayudaremos a presentar una apelación. Luego le enviaremos una carta y le pediremos a usted o a quien actúe en su nombre que firme un formulario.

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?

UnitedHealthcare Community Plan tiene hasta 30 días calendario para decidir si su solicitud de atención es clínicamente necesaria y está cubierta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en el plazo de 30 días. En algunos casos, usted tiene derecho a que le informemos nuestra decisión en un día hábil. Si su proveedor lo solicita, debemos tomar una decisión rápida. Puede conseguir una decisión rápida si su salud o capacidad motora se ven seriamente afectadas por la espera.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

Puede solicitar una apelación por el rechazo del pago de los servicios en todo o en parte. Si solicita una apelación en el plazo de 10 días desde que recibió la notificación de rechazo de su plan de salud, usted tiene derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud rechazó o redujo al menos hasta que se tome una decisión final sobre la apelación. Si no solicita una apelación en el plazo de 10 días desde el momento en que recibe la notificación de rechazo, el servicio que el plan de salud rechazó se interrumpirá.

¿Mi solicitud de apelación debe constar por escrito?

Si bien puede solicitar la apelación por teléfono, se le enviará el formulario de apelación para que lo firme y lo envíe. Se incluirá un formulario de apelación en cada carta que reciba cuando UnitedHealthcare Community Plan rechace el servicio. Debe firmar y enviar dicho formulario.

¿Puede alguien de UnitedHealthcare Community Plan ayudarme a presentar la apelación?

Servicios para miembros está disponible para ayudarlo a presentar una queja o una apelación. Puede pedirles que lo ayuden llamando al 1-888-887-9003. Le enviarán un formulario de solicitud de apelación y le pedirán que lo envíe antes de tomarle la solicitud.

Si obtiene beneficios a través de los programas STAR, STAR+PLUS o STAR Kids Medicaid, primero llame a su plan médico. Si no recibe la ayuda que necesita aquí, siga alguno de estos pasos:

a) Llame a la línea de ayuda de cuidados administrados de Medicaid al 1-866-566-8989 (gratuito).

b) Por Internet: Formulario de presentación en línea (solo en Internet Explorer)

c) Correo:
Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247

d) Fax: 1-888-780-8099 (gratuito)

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos sin cargo al 1-888-887-9003 para contarnos su problema. El defensor de Servicios para miembros de UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-888-887-9003. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o a lo sumo en algunos días.

Una vez que haya pasado por el proceso de queja de UnitedHealthcare Community Plan, puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC, en inglés) llamando sin cargo (desde los EE. UU.) al 1-866-566-8989. Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
PO Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATN.: Servicios de resolución

Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us.

¿A quién llamo?

Llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan para recibir ayuda al 1-888-887-9003.

¿Adónde envío la queja?

Si desea enviar una queja por escrito, envíe la carta a UnitedHealthcare Community Plan-STAR+PLUS. Debe incluir su nombre, número de identificación de miembro, número de teléfono y dirección y el motivo de su queja. Envíe la carta a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Programa de defensoría

Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan pueden acceder a un defensor independiente a través de nuestra nueva unidad de quejas internas. El defensor del miembro puede realizar las derivaciones en función de la interacción con los miembros que parezcan necesitar un asesor independiente para abordar sus inquietudes. Además, el defensor puede efectuar derivaciones a la unidad de quejas de UnitedHealthcare Community Plan que involucren a los miembros de su organización que necesiten ayuda. UnitedHealthcare Community Plan tiene contrato con varias entidades sin fines de lucro para brindar asistencia a los miembros. Llame al 1-888-887-9003 para hablar con un defensor de miembros.

¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?

Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión interna que su plan tomó acerca de una apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial. Puede nombrar a alguien que lo represente escribiendo una carta al plan de salud para informarle el nombre de la persona que desea que lo represente. Un proveedor puede ser su representante.

Si desea objetar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar una audiencia estatal imparcial en el plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta que el plan de salud le envió con la decisión interna acerca de la apelación.

Si usted no solicita la audiencia estatal imparcial en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia estatal imparcial. Para solicitar una audiencia imparcial del estado, usted o su representante deben llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-288-2160 o enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Fair Hearings Coordinator 14141 Southwest Freeway, Suite 500 Sugar Land, TX 77478

Usted tiene derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud rechazó o redujo, en función de los servicios autorizados anteriormente, al menos hasta que en la audiencia estatal imparcial se tome una decisión definitiva, si solicita una audiencia estatal imparcial como máximo: (1) 10 días calendario a partir de la fecha en que el plan de salud envió por correo la carta de decisión interna acerca de la apelación, o (2) el día en que la carta de decisión interna acerca de la apelación del plan de salud indica que su servicio se reducirá o finalizará. Si usted no solicita una audiencia estatal imparcial para esa fecha, el servicio que el plan de salud rechazó se interrumpirá.

Si solicita una audiencia estatal imparcial, obtendrá información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias estatales imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué necesita el servicio que el plan de salud rechazó.

La HHSC le hará saber la decisión final en un plazo de 90 días contados desde la fecha en que usted solicitó la audiencia estatal imparcial. Si pasa por este proceso y se rechazan los servicios que solicitó después de la apelación y la audiencia estatal imparcial, es posible que tenga que pagar esos servicios.

Si pierde la apelación en la audiencia estatal imparcial, UnitedHealthcare Community Plan puede recuperar el costo del servicio o del beneficio que haya recibido mientras la apelación estaba pendiente. UnitedHealthcare no recuperará los costos de los servicios que usted recibió durante la apelación o la audiencia estatal imparcial sin el permiso por escrito de la HHSC.

Si pierde su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan o la de su hijo, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1-888-887-9003. Servicios para miembros le enviará una nueva. Las personas con impedimentos auditivos deben llamar a TDD/TTY 711. 

Un grupo de asesoramiento para miembros es un grupo de miembros que ayuda dando sugerencias para que el plan de salud sea mejor. Si desea unirse al grupo de asesoramiento de su zona, llame a Servicios para miembros.

Llame a Texas Health Steps al 1 (877) 847-8377 (1-877-THSTEPS) o visite txhealthsteps.com.