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UnitedHealthcare Community Plan

Glosario


A

APELACIÓN: una apelación es un tipo especial de queja que presenta si no está de acuerdo con la decisión de denegar una solicitud de servicios de atención médica o un pago de servicios que ya recibió. También puede presentar una queja si no está de acuerdo con una decisión para detener los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si Medicare no cubre un artículo o servicio que considera que debería recibir. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las apelaciones, incluido el proceso relacionado con presentar una apelación.

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B

PERÍODO DE BENEFICIO: tanto para nuestro plan como para el plan Original Medicare, se aplica un período de beneficio a fin de determinar la cobertura de las estadías de pacientes internados en hospitales y en centros especializados de enfermería. Un período de beneficio comienza el primer día que ingresa a un hospital o SNF con cobertura de Medicare. El período de beneficio termina cuando no estuvo internado en ningún hospital o SNF durante 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital (o a una SNF) después de la finalización de un período de beneficio, comenzará un nuevo período de beneficio. No hay un límite en el número de períodos de beneficio que puede obtener. El tipo de atención que recibe realmente durante la estadía determina si es considerado un paciente para estadías en SNF y no para estadías en hospitales.

MEDICAMENTO DE MARCA: un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos recetados tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. No obstante, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general, no están disponibles hasta después de que haya vencido la patente del medicamento de marca.

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C

COBERTURA CATASTRÓFICA: la fase del beneficio de medicamentos de la Parte D en que abona un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre han abonado $4,050 por medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES (CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID, CMS en inglés): agencia federal que administra el programa de Medicare. La Sección 1 explica cómo comunicarse con CMS.

COSTO COMPARTIDO: el costo compartido se refiere a los montos que un miembro debe pagar cuando recibe los servicios. Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que el plan pueda imponer antes de que los servicios estén cubiertos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan pueda requerir que se abone cuando se reciban servicios específicos o (3) cualquier monto de “coseguro” que deba pagarse como un porcentaje del monto total de un servicio.

DETERMINACIÓN DE COBERTURA: el plan toma una determinación de cobertura cuando decide sobre los beneficios que puede recibir con el plan y el monto que debe pagar por dichos beneficios; una decisión de su plan de medicamentos de Medicare sobre si el medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, de haber alguno, que debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para preguntar por una decisión formal sobre la cobertura si no está de acuerdo.

MEDICAMENTOS CUBIERTOS: el término general que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.

SERVICIOS CUBIERTOS: el término general que usamos para referirnos a todos los servicios y suministros de atención médica cubiertos por nuestro plan.

COBERTURA ACREDITABLE: cobertura que, mínimamente, tiene los mismos beneficios que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

SERVICIOS AL CLIENTE: un departamento dentro de nuestro plan encargado de responder preguntas sobre su membresía, sus beneficios, sus reclamos y sus apelaciones.

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D

DEDUCIBLE: el monto de dinero que debe abonar primero por sus medicamentos antes de que el plan comience a pagar sus medicamentos cubiertos.

BAJA O DARSE DE BAJA: el proceso de finalizar su membresía. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no es su decisión).

EQUIPO MÉDICO DURADERO: el equipo necesario por cuestiones médicas, que es lo suficientemente resistente para ser usado muchas veces sin desgastarse. Por lo general, una persona necesita este tipo de equipo solo cuando tiene una enfermedad o una lesión. Puede usarse en el domicilio. Ejemplos de equipos médicos duraderos incluyen sillas de ruedas, camas de hospital y equipos que proveen a una persona de oxígeno.

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E

ATENCIÓN DE URGENCIA: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

EVIDENCIA DE COBERTURA E INFORMACIÓN DE DIVULGACIÓN: el documento que acompaña a su formulario de inscripción, que explica su cobertura y qué debemos hacer nosotros, y detalla sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan.

EXCEPCIÓN: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) u obtener un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido preferido (una excepción según el nivel). Además, puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita o el plan limita la cantidad o la dosis de medicamento que solicita (una excepción del formulario).

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F

FORMULARIO: una lista de medicamentos cubiertos ofrecidos por el plan.

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G

MEDICAMENTO GENÉRICO: un medicamento recetado que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y la Food and Drug Administration (Administración de Drogas y Alimentos, FDA en inglés) los considera tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca.

RECLAMO: un tipo de queja que hace acerca de nosotros o de uno de los proveedores de nuestro plan, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre el pago o la cobertura.

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H

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I

LÍMITE DE COBERTURA INICIAL: el límite máximo de cobertura en el período de cobertura inicial.

PERÍODO DE COBERTURA INICIAL: es el período después de alcanzar su deducible (de tener alguno) y antes de llegar a sus gastos totales de medicamentos ($2,040), incluyendo los montos que ha pagado y los que nuestro plan ha pagado en su nombre.

ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS: atención médica que recibe cuando ingresa a un hospital.

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J

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K

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L

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M

CLÍNICAMENTE NECESARIOS: servicios o suministros que: son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica; son usados para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su afección médica; cumplen con los estándares de las prácticas médicas correctas en la comunidad local y no son principalmente para su conveniencia o la de su médico.

MEDICARE: programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica (que necesitan diálisis o un trasplante de riñón).

ORGANIZACIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE: planes Medicare Advantage administrados por compañías privadas. Ofrecen más opciones y, a veces, beneficios extras. Estos planes siguen formando parte del programa de Medicare y también se denominan “Parte C”. Brindan toda la cobertura de la Parte A (del hospital) y la Parte B (médica). Algunos pueden brindar la cobertura de la Parte D (medicamentos recetados).

PLAN MEDICARE ADVANTAGE: un paquete de beneficios ofrecido por una organización de Medicare Advantage que brinda un conjunto específico de beneficios para la salud, en la misma prima y en el mismo nivel de costo compartido, a todas las personas con Medicare que viven en el área de cobertura del plan. Las organizaciones de Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes de Medicare Advantage (plan en la misma área de cobertura). Somos una organización de Medicare Advantage.

PLAN MEDICARE ADVANTAGE CON COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS: un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de las partes A y B de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen una cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser un plan de una Health Maintenance Organization (Organización para el mantenimiento de la salud, HMO en inglés), un plan de una Preferred Provider Organization (Organización de Proveedor Preferido, PPO en inglés) o un Private Fee-for-Service (plan privado de pago por servicio, PFFS en inglés).

PLAN DE SALUD DE MEDICARE: un plan Medicare Advantage (como un plan HMO, PPO o PFFS) u otro plan de costos de Medicare. Todos los que tienen Parte A y Parte B de Medicare son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare ofrecido en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

PLAN MÉDICO GESTIONADO POR MEDICARE: un plan HMO de Medicare Advantage, un plan de costos de Medicare o un plan PPO de Medicare Advantage.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE: seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos suministros a pacientes ambulatorios que no están cubiertos por la Parte B de Medicare.

PÓLIZA “MEDIGAP” (SEGURO SUPLEMENTARIO DE MEDICARE): el seguro suplementario de Medicare vendido por compañías de seguros privados para cubrir las “brechas” de la cobertura del plan de Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con el plan de Original Medicare.

MIEMBRO (MIEMBRO DE NUESTRO PLAN O “MIEMBRO DEL PLAN”): una persona con Medicare elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

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N

FARMACIA DE LA RED: una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de su medicamento recetado. Las llamamos “farmacias de la red” dado que tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, las recetas solo están cubiertas si se surte de los medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red.

PROVEEDOR O CENTRO QUE NO PERTENECEN AL PLAN: un proveedor o un centro con los que no hemos arreglado la coordinación o la prestación de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen al plan son los que no son empleados, no son coordinados por nuestro plan o no pertenecen a este, o no tienen un contrato para ofrecerle servicios cubiertos. Como se explica en este folleto, la mayoría de los servicios que obtiene de los proveedores que no pertenecen al plan no están cubiertos por nuestro plan u Original Medicare.

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O

DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN: la organización de Medicare Advantage (MA) toma una determinación de la organización cuando esta o uno de sus proveedores decide sobre los servicios o los pagos de MA que usted cree que debe recibir.

ORIGINAL MEDICARE: algunas personas lo llaman “Medicare tradicional” o Medicare de “pago por servicio”. El plan de Original Medicare es la forma en que muchas personas obtienen su cobertura de atención médica. Es el programa nacional de pago por consulta el que le permite ir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto autorizado por Medicare, y usted paga la parte correspondiente. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro del hospital) y Parte B (seguro médico) disponibles en cualquier lugar de los Estados Unidos.

FARMACIA FUERA DE LA RED: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los servicios que obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

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P

PARTE D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados. (Para facilitar la lectura, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

MEDICAMENTOS DE LA PARTE D: los medicamentos que el Congreso permitió que ofrezca nuestro plan como parte de un beneficio de medicamentos recetados estándar de Medicare. Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no, así que consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos. Ciertas categorías de medicamentos, como las benzodiazepinas y los barbitúricos, y de medicamentos de venta libre fueron excluidas específicamente del paquete estándar de medicamentos recetados por el Congreso. Dichos medicamentos no fueron considerados medicamentos de la Parte D.

PROVEEDOR DEL PLAN: “proveedor” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención con licencia o certificados por Medicare y por el estado para brindar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores del plan” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, para coordinar y brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores del plan según los acuerdos que tiene con estos o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan.

PRIMARY CARE PROVIDER (PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA, PCP en inglés): un profesional de atención médica que selecciona para coordinar su atención médica. Su PCP es el responsable de brindar o autorizar servicios cubiertos mientras sea un miembro del plan.

PLAN DE ORGANIZACIÓN DE PROVEEDOR PREFERIDO: un plan de organización de proveedor preferido es un plan de MA que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan de PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de los proveedores dentro o fuera de la red. El costo compartido del miembro puede ser más alto cuando los beneficios del plan son recibidos de los proveedores fuera de la red.

AUTORIZACIÓN PREVIA: aprobación por anticipado para obtener servicios. En una Health Maintenance Organization (Organización para el mantenimiento de la salud, HMO en inglés) con un modelo de derivación y en la porción de red de PPO, algunos servicios dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor del plan obtiene “autorización previa” de nuestro plan. En un plan de PPO o de Private Fee-for-Service (plan privado de pago por servicio, PFFS en inglés), no necesita autorización previa para obtener servicios fuera de la red. No obstante, puede revisar su plan antes de obtener servicios fuera de la red para confirmar que el servicio esté cubierto por este y cuál es su responsabilidad de costo compartido. Si su plan ofrece medicamentos de la Parte D, ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa. Revise su plan.

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Q

QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATION (ORGANIZACIÓN DE MEJORA DE LA CALIDAD, QIO en inglés): grupos de médicos en ejercicio y otros expertos de atención médica que son remunerados por el gobierno federal para controlar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare. Deben revisar sus quejas sobre la calidad de los cuidados brindados por los proveedores de Medicare.

LÍMITES DE CANTIDAD: una herramienta de control diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden imponerse en la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o por un período definido.

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R

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: estos servicios incluyen fisioterapia, rehabilitación cardíaca, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional; se brindan con la dirección de un proveedor del plan.

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S

ÁREA DE COBERTURA: el “área de cobertura” es el área geográfica aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en la que una persona elegible puede inscribirse en un plan de salud de Medicare.

TERAPIA ESCALONADA: una herramienta de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico recetó inicialmente.

SUPPLEMENTAL SECURITY INCOME (SEGURIDAD DE INGRESO SUPLEMENTARIO, SSI en inglés): beneficio pagado de forma mensual por la Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que sean discapacitadas, no videntes o que tengan más de 65 años. Los beneficios de la SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

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T

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U

ATENCIÓN DE URGENCIA: la atención de urgencia se refiere a una situación que no sea de emergencia, en la que se encuentra dentro de Estados Unidos, está ausente de forma temporal del área de cobertura autorizada del plan, necesita atención médica de inmediato por una enfermedad, lesión o afección improvista y no es razonable, dada la situación, que obtenga atención médica a través de la red de proveedores participantes del plan. En circunstancias inusuales y extraordinarias, la atención puede considerarse de urgencia cuando el miembro se encuentra en el área de cobertura, pero la red del proveedor del plan no está disponible ni es accesible de forma temporal.

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V

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W

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X

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Y

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Z

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