Preguntas frecuentes sobre UnitedHealthcare Community Plan

Medicaid es un programa para personas de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad; los programas pueden variar según el estado. Medicare es un programa de seguro médico federal para las personas mayores de 65 años, las personas con discapacidades o con nefropatía terminal. La elegibilidad para Medicare no está basada en el ingreso, y la cobertura básica es la misma en cada estado.

Cuando solicita la inscripción en Medicaid, debe completar un formulario de solicitud. También necesitará los siguientes documentos:

  • Información sobre los miembros de la familia (nombre, fecha de nacimiento y número del Seguro Social).
  • Información sobre alquiler o hipoteca
  • Gastos (servicios públicos, guardería, etc.).
  • Información sobre vehículos.
  • Estados de cuenta.
  • Ingresos (recibos de pago)
  • Comprobante de registros médicos o discapacidad que demuestren una afección médica prolongada.
  • Facturas médicas recientes.
  • Comprobante de ciudadanía
  • Información adicional, según se requiera.

Call 1-800-690-1606. Las llamadas realizadas a este número son gratuitas. TTY users call 1-800-884-4327. Este número requiere un equipo telefónico especial. Disponible de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

La Explicación de beneficios es un documento que recibirá todos los meses que use la cobertura para medicamentos recetados. Le indicará el monto total que ha gastado en medicamentos recetados y el monto total que nosotros hemos pagado por los medicamentos. Recibirá una Explicación de beneficios por correo todos los meses que use los beneficios que nosotros le ofrecemos.

Please call Customer Service at 1-800-690-1606 (Calls to these numbers are free),TTY users call 1-800-884-4327 if there are any changes to your name, address, phone number or changes in health insurance coverage from other sources such as from your employer, spouse’s employer, worker’s compensation, Medicaid, or liability claims such as claims from an automobile accident. Horarios de atención: De 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

Puede elegir cualquier proveedor del plan para que sea su PCP. Los proveedores del plan figuran en el directorio de proveedores; o bien, puede comunicarse con el Servicio al cliente para obtener ayuda para encontrar un proveedor del plan.

 

Puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. El Servicio al cliente lo ayudará a asegurarse de que el primary care provider (proveedor de atención primaria, PCP en inglés) que desea sea un proveedor participante de UnitedHealthcare Community Plan para familias. También se cerciorarán de que el PCP que usted desea acepta nuevos pacientes.

 

Es probable que un PCP, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor del plan que usted utiliza abandone el plan. En ese caso, deberá elegir otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Si su PCP abandona nuestro plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda continuar recibiendo los servicios cubiertos.

Puede recibir atención fuera del área de cobertura. Por lo general deberá pagar costos más altos por la atención porque la recibirá por parte de proveedores que no pertenecen al plan, pero no pagará adicional si recibe atención por una emergencia médica. Si tiene dudas sobre los costos médicos cuando viaja, comuníquese con el Servicio al cliente. Call 1-800-690-1606. Las llamadas realizadas a este número son gratuitas. TTY users call 1-800-884-4327. Este número requiere un equipo telefónico especial. Disponible de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

Una “emergencia médica” es una situación en la cual usted realmente considera que su salud corre grave peligro, y en donde el tiempo es una variable muy importante. Las emergencias médicas se manifiestan a través de un dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad grave o una afección médica que empeora rápidamente.

 

Contamos con farmacias de la red fuera del área de cobertura donde puede obtener los medicamentos cubiertos como miembro de nuestro plan. Generally, we only cover drugs filled at an out-of-network pharmacy in limited circumstances when a network pharmacy is not available. Before you fill your prescription in these situations, call Customer Service to see if there is a network pharmacy in your area where you can fill your prescription. If you do go to an out-of-network pharmacy for a valid reason, you may have to pay the full cost (rather than paying just your co-payment) when you fill your prescription.

Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo; para ello deberá presentarnos un formulario de reclamación. Si se surte de su receta en una farmacia fuera de la red, deberá enviarnos una reclamación, pues cualquier monto que abone lo ayudará a reunir requisitos para recibir la cobertura catastrófica.
Note: If we do pay for the drugs you get at an out-of-network pharmacy, you may still pay more for your drugs than what you would have paid if you had gone to an in-network pharmacy.

Cuando regrese a su casa, simplemente envíe su reclamación y su recibo a la siguiente dirección:
Prescription Solutions
P.O. Box 6082
Cypress, California 90630-0082

Si nos solicita mediante una reclamación por escrito que le reembolsemos el monto de un medicamento recetado que no figura en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o límites de cobertura, es posible que su médico deba enviarnos documentación adicional para respaldar su solicitud.

 

Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos que provee el plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos detallados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea clínicamente necesario, que la receta se surta en una farmacia de la red y que se cumplan otras reglas de cobertura. Para ciertos medicamentos recetados, se aplican requisitos de cobertura o límites adicionales.

Nuestro plan selecciona los medicamentos del formulario con la ayuda de un equipo de proveedores de atención médica. Se seleccionan las terapias con medicamentos recetados que se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En el formulario se incluyen tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca comercial. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) los considera tan seguros y eficaces como los medicamentos de marcas comerciales.

No todos los medicamentos están incluidos en el formulario. En algunos casos, la ley prohíbe la cobertura de ciertos tipos de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular.

 

Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente para averiguar si su medicamento está en el formulario o para solicitar una copia de nuestro formulario. También puede obtener información actualizada sobre los medicamentos incluidos en nuestra cobertura en nuestro sitio web.

Los medicamentos del formulario están organizados en diferentes niveles de medicamentos o grupos de diferentes tipos de medicamentos. Su coseguro/copago depende del nivel en el que se encuentre su medicamento.

Si el medicamento recetado no está incluido en el formulario, primero debe ponerse en contacto con el Servicio al cliente para asegurarse de que no esté cubierto.

Si el Servicio al cliente le confirma que no cubrimos el medicamento, tiene tres opciones:
Puede preguntarle a su médico si puede usar otro medicamento que tenga cobertura.

Puede solicitarnos que hagamos una excepción (un tipo de determinación de cobertura) para cubrir su medicamento. Consulte la Evidencia de Cobertura (manual para miembros) para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.
Puede pagar el medicamento de su propio bolsillo y solicitar que el plan le reembolse este costo a través de la solicitud de una excepción (un tipo de determinación de cobertura). Esto no obliga al plan a reembolsarle el monto si no se aprueba la solicitud de excepción. Si la excepción no es aprobada, puede apelar la denegación del plan. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre cómo solicitar una apelación.

En algunos casos, nos pondremos en contacto con usted si está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario. Podemos darle los nombres de los medicamentos cubiertos que también se utilizan para tratar su afección a fin de que pueda consultar con su médico si alguno de ellos es una alternativa para su tratamiento.

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con nosotros para proporcionarle medicamentos recetados cubiertos. En la mayoría de los casos, las recetas solo están cubiertas si se surte de los medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red. No tiene la obligación de usar siempre la misma farmacia para surtir sus recetas; puede ir a cualquiera de las farmacias de la red.

“Medicamentos cubiertos” hace referencia a todos los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos cubiertos están incluidos en el formulario.

Si usted tiene una emergencia médica:

  • Busque asistencia médica lo antes posible. Llame al 911 para solicitar ayuda o diríjase a la sala de emergencias, al hospital o al centro de atención de urgencias más cercano. No necesita tener primero la aprobación o la derivación de su PCP ni de otro proveedor del plan.
  • Asegúrese de que su primary care provider (proveedor de atención primaria, PCP en inglés) esté al tanto de la emergencia, dado que debe participar en el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar al PCP para informarle acerca de la emergencia lo antes posible, preferentemente en el lapso de las 48 horas.

Si mientras se encuentra temporalmente fuera del área de cobertura, necesita atención médica con urgencia, puede recurrir a cualquier proveedor. El plan tiene la obligación que cubrir la atención médica requerida con urgencia a niveles de participación en los costos que se aplican a la atención que se recibe dentro de la red del plan.

Excepto en casos limitados como atención de emergencia, atención por necesidad de urgencia cuando nuestra red no está disponible o diálisis fuera del área de cobertura, debe recibir los servicios cubiertos a través de proveedores de la red. Si recibe atención que no sea de emergencia de proveedores que no pertenecen a la red sin autorización previa, debe pagar por su cuenta el costo total de dicha atención.

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