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Glosario de UnitedHealthcare Community Plan

A

  • Acción o denegación

    Una decisión de UnitedHealthcare Community Plan de denegar o limitar las autorizaciones, los servicios o los pagos.

B

  • Beneficiario

    Una persona considerada elegible por el estado de Míchigan para el programa de asistencia médica.

  • Beneficios

    Servicios de cuidado de la salud proporcionados por Medicaid de Míchigan.

C

  • Certificado de cobertura (COC)

    El contrato o acuerdo de miembro entre UnitedHealthcare Community Plan y sus miembros, que incluye enmiendas, apéndices, anexos y cláusulas adicionales.

  • Copago

    Es el monto que el miembro deberá pagar directamente al proveedor participante o no participante por determinado servicio cubierto, según lo estipulado en el artículo IX del COC.

  • Cirugía estética

    Procedimientos que mejoran la apariencia física, pero que no corrigen ni mejoran notablemente una función fisiológica y que no son clínicamente necesarios.

  • Servicios cubiertos

    Los servicios, equipos y suministros clínicamente necesarios establecidos en la sección 9.2 del COC, que están sujetos a todos los términos y todas las condiciones del COC, y los servicios que debe proporcionar UnitedHealthcare Community Plan.

D

  • Departamento

    El Departamento de Salud Comunitaria de Míchigan o su organismo sucesor que está debidamente autorizado para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud y administrar el programa de Medicaid en el estado de Míchigan.

E

  • Servicios de emergencia

    Los servicios necesarios para tratar una afección médica de emergencia. La afección médica de emergencia hace referencia a una afección médica que se manifiesta con la presencia de síntomas agudos de suficiente gravedad (que incluye un dolor agudo) por los que una persona prudente, con un conocimiento medio sobre la salud y la medicina, podría prever razonablemente que, si no recibe atención médica de forma inmediata, podría sufrir consecuencias, como las siguientes: (i) poner en grave peligro la salud de la persona o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o de su feto; (ii) ocasionar impedimentos graves de las funciones corporales; o (iii) ocasionar disfunciones graves de cualquier órgano o parte del cuerpo.

F

  • Servicios de planificación familiar

    Cualquier medio científicamente comprobado, incluyendo evaluación diagnóstica, medicamentos, suministros, dispositivos y asesoramiento relacionado, con el fin de prevenir o retrasar voluntariamente el embarazo, o para la detección o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.

  • Médicos generales y de familia

    Los médicos capacitados para tratar a adultos y niños.

G

  • Reclamo

    Una queja enviada en nombre de un miembro.

H

  • Profesional de la salud

    Un proveedor de cuidado de la salud que esté debidamente acreditado, certificado o calificado para prestar servicios de salud, conforme a la ley de Míchigan.

  • HMO

    Organización para el mantenimiento de la salud. Un plan de salud en el que el PCP organiza todas sus necesidades de cuidado de la salud.

I

  • Médicos de medicina interna

    Los médicos capacitados para tratar a adultos.

M

  • Acuerdo de Medicaid

    El contrato entre el estado de Míchigan y UnitedHealthcare Community Plan conforme al cual UnitedHealthcare Community Plan acepta organizar la entrega de los servicios cubiertos a los miembros.

  • Programa Medicaid

    El programa del Departamento de Asistencia Médica conforme a la Sección 105 de la Ley Pública 280 de 1939, con sus enmiendas, MCL 400.105, y el Título XIX de la Ley de Seguridad Social Federal, 42. U.S.C. 1396 y siguientes, con sus enmiendas.

  • Director médico

    El médico designado por UnitedHealthcare Community Plan para supervisar y organizar los aspectos médicos de los programas y servicios de UnitedHealthcare Community Plan.

  • Clínicamente necesarios

    Los servicios, el equipamiento o los suministros necesarios para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad mental o física del miembro según los estándares y los procedimientos médicos aceptados.

  • Miembro

    El beneficiario del programa de Medicaid inscrito en UnitedHealthcare Community Plan.

  • Acuerdo con el miembro

    Consta del COC, la solicitud del miembro, el Manual para miembros y la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan emitida por UnitedHealthcare Community Plan para sus miembros.

N

  • Servicios no cubiertos

    Los servicios médicos y de cuidado de la salud, el equipamiento y los suministros que no son servicios cubiertos.

  • Proveedor no participante

    Un profesional de la salud, entidad de cuidado de la salud o profesional del cuidado de la salud que no ha sido contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios cubiertos a los miembros.

  • Personal de enfermería practicante

    El enfermero registrado que cuenta con capacitación avanzada y certificación.

O

  • Obstetricia/Ginecología

    Médicos capacitados para tratar mujeres.

  • OFIR

    La Oficina Reguladora de Finanzas y Seguros o su agencia sucesora que está debidamente autorizada para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud en el estado de Míchigan.

P

  • Proveedor participante

    El profesional de la salud, hospital u otra entidad que es contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios cubiertos a los miembros.

  • PCP

    Proveedor de atención primaria (su médico personal).

  • Pediatras

    Médicos capacitados para tratar niños y adolescentes.

  • Auxiliar médico

    Un profesional de la salud que ayuda a los médicos.

R

  • Derivación

    Cuando su proveedor de atención primaria lo deriva a un especialista por un servicio cubierto.

S

  • Área de cobertura

    Las áreas en las que UnitedHealthcare Community Plan ha sido autorizado por la OFIR y el Departamento de Salud Comunitaria de Michigan (MDCH en inglés) para brindar servicios a los miembros.

U

  • Proveedores o especialistas de UnitedHealthcare Community Plan

    Los médicos, los hospitales, las farmacias u otros proveedores de servicios médicos a los que debe recurrir para obtener cuidado de la salud.

  • Atención urgente

    Servicios cubiertos que no son servicios de emergencia, pero son clínicamente necesarios y se requieren de forma inmediata, como resultado de una enfermedad, lesión o afección imprevistas.

  • Decisión de administración de la utilización (UM en inglés)

    Las decisiones tomadas por UnitedHealthcare Community Plan en función de los criterios establecidos.

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