Michigan - Plan Healthy Michigan - Glosario

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UnitedHealthcare Community Plan - Plan Healthy Michigan

Glosario

A

Acción o denegación: una decisión de UnitedHealthcare Community Plan de denegar o limitar las autorizaciones, los servicios o los pagos.

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B

Beneficiario: una persona considerada elegible por el estado de Michigan para el programa de asistencia médica.

Beneficios: servicios de atención médica proporcionados por Medicaid de Michigan.

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C

Certificate of Coverage (Certificado de cobertura, COC en inglés): el contrato o acuerdo de miembro entre UnitedHealthcare Community Plan y sus miembros, que incluye enmiendas, apéndices, anexos y cláusulas.

Copago: es el monto que el miembro deberá pagar directamente al proveedor participante o no participante por determinado servicio cubierto, según lo establecido en el artículo IX del COC.

Cirugía estética: procedimientos que mejoran la apariencia física, pero que no corrigen ni mejoran notablemente una función fisiológica y que no son clínicamente necesarios.

Servicios cubiertos: los servicios, equipos y suministros clínicamente necesarios establecidos en la sección 9.2 del COC, que están sujetos a todos los términos y todas las condiciones del COC, y los servicios que debe proporcionar UnitedHealthcare Community Plan.

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D

Departamento: el Departamento de Salud Comunitaria de Michigan o su organismo sucesor que está debidamente autorizado para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud y administrar el programa de Medicaid en el estado de Michigan.

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E

Servicios de urgencia: los servicios necesarios para tratar una afección médica de urgencia.  La afección médica de emergencia implica una afección médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente gravedad (que incluye un dolor agudo) por los que una persona prudente, con un conocimiento medio sobre la salud y la medicina, podría prever razonablemente que si no recibe atención médica de forma inmediata esto le podrá traer consecuencias como: (i) poner en grave peligro la salud de la persona o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o de su feto; (ii) ocasionar impedimentos graves de las funciones corporales; o (iii) ocasionar disfunciones graves de cualquier órgano o parte del cuerpo.

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F

Servicios de planificación familiar: cualquier medio científicamente comprobado, incluyendo evaluación diagnóstica, medicamentos, suministros, dispositivos y asesoramiento relacionado, con el fin de prevenir o retrasar voluntariamente el embarazo, o para la detección o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.

Médicos generales y de familia: médicos capacitados para tratar adultos y niños.

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G

Reclamo: una queja enviada en nombre de un miembro.

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H

Profesional de la salud: un proveedor de atención médica que esté debidamente acreditado, certificado o calificado para prestar servicios de salud, conforme a la ley de Michigan.

HMO: organización para el tratamiento de la salud. Un plan de salud en el que el PCP organiza todas sus necesidades de atención médica.

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I

Médicos internistas: médicos capacitados para tratar adultos.

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J

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K

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L

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M

Acuerdo de Medicaid: el contrato entre el estado de Michigan y UnitedHealthcare Community Plan conforme el cual UnitedHealthcare Community Plan acepta organizar la entrega de los servicios cubiertos a los miembros.

Programa de Medicaid: el programa del Departamento de Asistencia Médica conforme a la Sección 105 de la Ley Pública 280 de 1939, enmendada, Ley MCL 400.105, y el Título XIX de la Ley de Seguridad Social Federal, 42. U.S.C. 1396 y siguientes, enmendado

Director médico: un médico designado por UnitedHealthcare Community Plan para supervisar y organizar los aspectos médicos de los programas y servicios de UnitedHealthcare Community Plan.

Clínicamente necesarios: servicios, equipos o suministros necesarios para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la afección mental o física del miembro, según los estándares y los procedimientos médicos aceptados.

Miembro: un receptor del programa de Medicaid inscrito en UnitedHealthcare Community Plan.

Acuerdo con el miembro: está compuesto por el COC, la solicitud del miembro, el Manual para miembros y la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan emitida por UnitedHealthcare Community Plan para sus miembros.

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N

Servicios no cubiertos: los servicios médicos y de atención médica, los equipos y los suministros que no son servicios cubiertos.

Proveedor no participante: un profesional de la salud, entidad de atención médica o profesional de la atención médica que no ha sido contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios de cobertura a los miembros.

Auxiliar de enfermería: un auxiliar de enfermería registrado que cuenta con capacitación avanzada y certificación.

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O

Obstetra/ginecólogo: médicos capacitados para tratar a mujeres.

OFIR: Oficina Reguladora de Finanzas y Seguros o su agencia sucesora que está debidamente autorizada para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud en el estado de Michigan.

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P

PCP: proveedor de atención primaria (su médico personal).

Pediatras: médicos capacitados para tratar niños y adolescentes.

Asistente del médico: un profesional de la salud que ayuda a los médicos.

Proveedor participante: un profesional de la salud, hospital u otra entidad que es contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios de cobertura a los miembros.

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Q

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R

Derivación: cuando su proveedor de atención primaria lo deriva a un especialista por un servicio cubierto.

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S

Área de cobertura: las áreas en las que UnitedHealthcare Community Plan ha sido autorizado por la OFIR y el Departamento de Salud Comunitaria de Michigan (Michigan Department of Community Health, MDCH) para brindar servicios a los miembros.

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T

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U

Proveedores o especialistas de UnitedHealthcare Community Plan: médicos, hospitales, farmacias u otros proveedores de servicios médicos a los que debe recurrir para obtener atención médica.

Atención urgente: servicios cubiertos que no son servicios de urgencia, pero son clínicamente necesarios y se requieren de forma inmediata, como resultado de una enfermedad, lesión o afección imprevistas.

Utilization Management Decision (Decisión de la administración de utilización, UM Decision en inglés): las decisiones tomadas por UnitedHealthcare Community Plan en función de los criterios establecidos.

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V

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W

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X

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Y

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Z

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