Información del plan y formularios

Plan dual para necesidades especiales (DSNP en inglés)

Formularios para transferencias y deducciones.

Formulario de transferencia electrónica de fondos

Formulario de deducción de primas

Formularios para solicitarnos que le devolvamos dinero.

Formulario de reembolso por medicamentos

Formulario de reembolsos por gastos médicos

Formularios de autorización y nombramiento.

Autorización para compartir información personal

Nombramiento de representante

Nombramiento de un representante

Nombramiento de representante (PDF editable)

Formularios de autorización y cobertura de medicamentos de la Parte D

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare

Formulario de solicitud de autorizaciones previas de medicamentos

Formulario de solicitud de redeterminación de recetas

Recursos adicionales para descargar. 

Compromiso de UHC con la calidad

Formulario de apelaciones y reclamos de Medicare

Carta de finalización de plan complementario de Medicare

Posible finalización de contrato

Complete esta carta cuando un miembro finalice su plan complementario de Medicare (Medigap) y lo reemplace con un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare.

Recursos en español.

Medicare y usted

Para obtener un formulario de inscripción en el plan dual de necesidades especiales de UnitedHealthcare (PDF), vaya a UHCCP.com, indique su código postal y haga clic en el botón "Buscar planes". Cuando encuentre el plan en el que desee inscribirse, haga clic en el botón "Ver detalles del plan" para tener acceso a su formulario de inscripción.

Los planes de salud de UnitedHealthcare son ofrecidos por United HealthCare Insurance Company. Nosotros (y otras compañías de seguro privadas) trabajamos con las agencias federales y estatales para brindar seguros de salud financiados por el gobierno. No formamos parte de Medicare. Trabajamos en conjunto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés) y muchos gobiernos estatales para brindar cobertura de salud a los usuarios de Medicare y Medicaid.

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

Cancelación de la inscripción en el plan de medicamentos recetados de Medicare

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

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