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Información del plan y formularios

Plan dual para necesidades especiales (DSNP en inglés)

Formularios para transferencias y deducciones.

Formulario de transferencia electrónica de fondos

Formulario de deducción de primas

Formularios para solicitarnos que le devolvamos dinero.

Formulario de reembolso por medicamentos

Formulario de reembolsos por gastos médicos

Formularios de autorización y nombramiento.

Autorización para compartir información personal

Nombramiento de representante

Nombramiento de un representante

Nombramiento de representante (PDF editable)

Formularios de autorización y cobertura de medicamentos de la Parte D

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare

Formulario de solicitud de autorizaciones previas de medicamentos

Formulario de solicitud de redeterminación de recetas

Recursos adicionales para descargar. 

Compromiso de UHC con la calidad

Formulario de apelaciones y reclamos de Medicare

Carta de finalización de plan complementario de Medicare

Posible finalización de contrato

Complete esta carta cuando un miembro finalice su plan complementario de Medicare (Medigap) y lo reemplace con un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare.

Recursos en español.

Medicare y usted

Para obtener un formulario de inscripción en el plan dual de necesidades especiales de UnitedHealthcare (PDF), vaya a UHCCP.com, indique su código postal y haga clic en el botón "Buscar planes". Cuando encuentre el plan en el que desee inscribirse, haga clic en el botón "Ver detalles del plan" para tener acceso a su formulario de inscripción.

Los planes de salud de UnitedHealthcare son ofrecidos por United HealthCare Insurance Company. Nosotros (y otras compañías de seguro privadas) trabajamos con las agencias federales y estatales para brindar seguros de salud financiados por el gobierno. No formamos parte de Medicare. Trabajamos en conjunto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés) y muchos gobiernos estatales para brindar cobertura de salud a los usuarios de Medicare y Medicaid.

Formulario de cancelación de la inscripción del plan de necesidades especiales de Medicare

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

Cancelación de la inscripción en el plan de medicamentos recetados de Medicare

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

¿Busca el sitio web de Medicaid del gobierno federal? Consulte aquí, en Medicaid.gov.

Planes UnitedHealthcare Dual Complete

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan se encuentra disponible para los que tengan tanto Medical Assistance del estado como Medicare. La información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al 1-800-905-8671, TTY: 711. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, las primas o los copagos o los coseguros se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Descargo de responsabilidad de Nurseline

Este servicio no debe usarse para necesidades de atención urgente o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. La información proporcionada a través de este servicio tiene fines informativos únicamente. Los enfermeros no pueden diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos, y no son sustitutos de su médico. Su información de salud se mantiene confidencial, tal como lo establece la ley. El servicio no es un programa del seguro y puede interrumpirse en cualquier momento.

UnitedHealthcare Connected™ para MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid)

UnitedHealthcare Connected para MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que se asocia a Medicare y a Medicaid de Ohio para ofrecerles a los inscritos los beneficios de ambos programas. Si tiene algún problema durante la lectura o la compresión de esta u otra información de UnitedHealthcare Connected para MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid), comuníquese con Servicios para Miembros llamando al 1-844-445-8328 (TTY: 711) de 7 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (el correo de voz se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana) para obtener ayuda sin costo.

Si tiene problemas para leer o comprender esta o cualquier otra documentación de UnitedHealthcare® Connected™ de MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid), comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente para obtener información adicional sin costo para usted al 1-844-445-8328 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

UnitedHealthcare Connected™ (plan Medicare-Medicaid)

UnitedHealthcare Connected (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato con Medicare y Medicaid de Texas para ofrecerles a los inscritos los beneficios de ambos programas.

Descargo de responsabilidad de los beneficios de UnitedHealthcare Connected

Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual para miembros. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para miembros de UnitedHealthcare Connected o lea el Manual para miembros de UnitedHealthcare Connected. Es posible que los beneficios o los copagos se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Plan UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)

UnitedHealthcare SCO es un plan de atención coordinada con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona a partir de los 65 años que califique para MassHealth Standard y Original Medicare. Si está inscrito en MassHealth Standard, pero no califica para Original Medicare, aun así puede ser elegible para inscribirse en nuestro plan Opciones de atención para personas de la tercera edad de MassHealth (SCO) y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa de SCO.

Aviso sobre disponibilidad en otros idiomas

ATENCIÓN: Si habla [insertar idioma], tendrá a su disposición servicios de asistencia lingüística sin cargo. Llame al 1-800-905-8671, TTY: 711.

ATENCIÓN: Si habla [ingrese el idioma], hay servicios de asistencia lingüística disponibles para usted y que no tienen cargo. Llame al 1-800-905-8671 TTY 711.

Descargo de responsabilidad para calificaciones con estrellas

Medicare evalúa los planes a partir de un sistema de calificación de 5 estrellas.

Formularios

Es posible que el formulario, la red de farmacias y la red de proveedores se modifiquen en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

NCQA

UnitedHealthcare Connected tiene un Modelo de Cuidados aprobado por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA en inglés) para operar como Plan de necesidades especiales (SNP en inglés) hasta 2017, de conformidad con una revisión del Modelo de Cuidados de UnitedHealthcare Connected.

Información importante sobre proveedores

Usted elige

Le brindaremos información para ayudarlo a tomar decisiones informadas, como credenciales de médicos y profesionales de atención médica. No obstante, esta información no constituye el aval de la idoneidad de un médico o profesional de atención médica en particular para sus necesidades.

Los proveedores disponibles en esta aplicación no necesariamente reflejan el total de proveedores contratados de la red de UnitedHealthcare. Puede haber proveedores o ciertas especialidades que no estén incluidos en esta aplicación y que sean parte de nuestra red. Si no encuentra al proveedor que busca, puede comunicarse directamente con el proveedor para verificar el estado de participación en la red de UnitedHealthcare, o bien con el departamento de Atención al Cliente al teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare. También le recomendamos que, antes de visitar a cualquier médico, incluso a un especialista, llame a su consultorio para verificar su estado de participación y su disponibilidad.

Algunos proveedores de la red pueden haberse agregado o eliminado después de la actualización de este directorio. No garantizamos que todos los proveedores todavía acepten nuevos miembros.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros del plan UnitedHealthcare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Aviso sobre la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades

Según los requisitos de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990 y del Artículo 504 de la Ley de Rehabilitación (ADA en inglés) de 1973, UnitedHealthcare Insurance Company ofrece acceso completo y equitativo a los servicios con cobertura y no discrimina a personas que califican en función de una discapacidad para sus servicios, programas o actividades.

Derivaciones

Los proveedores de la red los ayudan a usted y a los miembros de su familia incluidos en la cobertura a recibir la atención que necesiten. El acceso a los especialistas puede estar coordinado por el médico de atención primaria.

Solicitudes de directorios impresos

Se ofrecen copias impresas del directorio de proveedores de la red sin costo para los miembros llamando al número del servicio al cliente que aparece al reverso de su tarjeta de identificación. Las personas que no son miembros pueden descargar e imprimir los resultados del directorio en línea.

Información imprecisa

Para notificar información incorrecta, envíe un correo electrónico a provider_directory_invalid_issues@uhc.com. Esta casilla de correo electrónico está disponible para que los miembros notifiquen posibles imprecisiones de datos demográficos (dirección, teléfono, etc.) en los directorios impresos o en línea. Al recibir notificaciones de problemas a través de esta casilla de correo, se contactará al consultorio del proveedor para verificar todos los datos demográficos del directorio. Esto puede demorar alrededor de 30 días. Las personas también pueden notificar posibles inexactitudes por teléfono. Los miembros de UHC deben llamar al número que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación, y las personas que no son miembros de UHC pueden llamar al 888-638-6613, TTY: 711.

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Última actualización: 05.07.2020 a las 10:28 a. m., hora de verano del centro

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