Información del plan y formularios

Pruebe la entrega a domicilio de OptumRx. 

Formularios para transferencias y deducciones.

Formularios para solicitarnos que le devolvamos dinero.

Formularios de autorización y nombramiento.

Formularios de autorización y cobertura de medicamentos de la Parte D

Para uso de médicos/proveedores. Su médico puede conectarse en línea y solicitar una decisión de cobertura para usted.

Recursos adicionales para descargar.

Complete esta carta cuando un miembro finalice su plan complementario de Medicare (Medigap) y lo reemplace con un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare.

Derechos de los miembros de Medicare¹

Si tiene Medicare, tiene derecho a ser:

• Tratado con cortesía, dignidad y respeto en todo momento.
• Protegido contra la discriminación. Toda empresa o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. No pueden tratarlo de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, religión o sexo.

Tiene derecho a lo siguiente:

• Que su información personal y de salud mantenga su condición de privada.
• Tener acceso a médicos, especialistas y hospitales para servicios clínicamente necesarios.

Tiene derecho a recibir:

• Servicios cubiertos por Medicare en una emergencia.
• Información de una manera que usted entienda por parte de Medicare, proveedores de atención médica y, en algunas circunstancias, contratistas.
• Información sobre sus opciones de tratamiento en un lenguaje claro que pueda entender y le permita participar en las decisiones de tratamiento.
• Información de Medicare y servicios de atención médica en un idioma que comprenda.
• Su información de Medicare en un formato accesible, como braille o letra grande.
• Respuestas para sus preguntas sobre Medicare.
• Una decisión sobre el pago de la atención médica, la cobertura de artículos y servicios, o la cobertura de medicamentos.

Cuando usted o su proveedor presenten un reclamo, recibirá un aviso que le informará qué estará cubierto y qué no. Este aviso puede provenir de:

• Medicare
• Su plan Medicare Advantage (Parte C) u otro plan de salud de Medicare
• Su plan de medicamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D)

Si no está de acuerdo con la decisión de su reclamo, tiene derecho a presentar una apelación. Puede:

• Solicitar una revisión (apelación) de ciertas decisiones sobre el pago de la atención médica, la cobertura de artículos y servicios, o la cobertura de medicamentos.
• Presentar quejas (a veces llamadas "reclamos"), incluidas las quejas sobre la calidad de su atención. Puede decidir hacer esto si tiene inquietudes sobre la calidad de la atención y otros servicios que recibe de un proveedor de Medicare.

Los clientes de Medicare tienen la responsabilidad de:

• Conocer y confirmar sus beneficios antes de recibir tratamiento.
• Mostrar su tarjeta de identificación de miembro antes de recibir los servicios.
• Proteger su tarjeta de identificación de miembro para que no sea utilizada por otra persona.
• Verificar que el proveedor del que recibe servicios forma parte de la red del plan de salud.
• Asistir a sus citas programadas.
• Pagar cualquier copago/coseguro en el momento en que recibe tratamiento.
• Hacer preguntas y comprender la atención que está recibiendo.
• Seguir los consejos de su proveedor y ser consciente de los posibles resultados si no lo hace.
• Informarnos sus opiniones, inquietudes y quejas.
• Dar información cuando se le solicite al plan de salud y proveedores contratados que ayudaría a mejorar su estado de salud.
• Usar los servicios de la sala de emergencias solo para una lesión o enfermedad que usted podría pensar que puede ser una amenaza grave para su vida o su salud.
• Seguir el plan de tratamiento acordado por usted y su proveedor.
• Tratar con respeto y cortesía a todo el personal del plan de salud.
• Informarnos cualquier cambio de dirección.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita ayuda con la comunicación, por ejemplo, la ayuda de un intérprete de idiomas, el servicio al cliente puede ayudarlo.

El programa Medicare ha redactado un folleto titulado Sus Derechos y Protecciones bajo Medicare (Your Medicare Rights and Protection). Para obtener una copia gratuita, llame sin cargo al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o TTY (1-877-486-2048) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O puede acceder al sitio web de Medicare para pedir el folleto o imprimirlo desde su computadora.

¹Medicare.gov, sus derechos

Recursos en español.

Para obtener un formulario de inscripción en el plan dual de necesidades especiales de UnitedHealthcare (PDF), vaya a UHCCP.com, indique su código postal y haga clic en el botón "Buscar planes". Cuando encuentre el plan en el que desee inscribirse, haga clic en el botón "Ver detalles del plan" para tener acceso a su formulario de inscripción.

Los planes de salud de UnitedHealthcare son ofrecidos por United HealthCare Insurance Company. Nosotros (y otras compañías de seguro privadas) trabajamos con las agencias federales y estatales para brindar seguros de salud financiados por el gobierno. No formamos parte de Medicare. Trabajamos en conjunto con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés) y muchos gobiernos estatales para brindar cobertura de salud a los usuarios de Medicare y Medicaid.

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.

La cancelación de la inscripción en un plan de Medicare Advantage (Parte C) o de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) puede ocurrir automáticamente si usted:

• Traslada su residencia permanente fuera del área de cobertura del plan (esto incluye la encarcelación).
• Pierde su derecho a los beneficios de Medicare en virtud de la Parte A o ya no está inscrito en la Parte B.
• No paga la prima mensual (si su plan tiene una) después de que su plan ha realizado esfuerzos razonables para cobrar la prima impaga.
• Muere.
• Declara falsamente de forma deliberada que espera recibir un reembolso por los medicamentos cubiertos por el plan de medicamentos recetados de Medicare a través de otra cobertura de terceros.
• Se inscribe en un plan de medicamentos recetados diferente. Se cancelará automáticamente la inscripción de su plan anterior (si tiene cobertura para medicamentos recetados).
• No paga su Parte D-IRMAA al gobierno y CMS notifica al plan para efectuar la cancelación de la inscripción.

También puede cancelarse su inscripción por "comportamiento disruptivo". Se entiende como comportamiento disruptivo un comportamiento que perjudica sustancialmente la capacidad de UnitedHealthcare para coordinar o brindar atención para usted u otros miembros del plan. Otros patrocinadores de planes de medicamentos recetados de Medicare pueden rechazar su inscripción si esta se ha cancelado por comportamiento disruptivo. 

En todos los casos de cancelación de la inscripción, su plan debe notificarle debidamente y darle la oportunidad de apelar la decisión antes de la cancelación de la inscripción.

Puede solicitar la cancelación de la inscripción de su plan Medicare Advantage (Parte C), su plan de necesidades especiales de Medicare (SNP) o su plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) y cambiarse a Medicare Original (Partes A y B) en línea o por correo/fax:

• Formulario de cancelación de la inscripción (en línea) Cancelación de la inscripción al plan Medicare Advantage - Complete el formulario y envíe la solicitud en línea.
• Formulario de cancelación de la inscripción (PDF) Cancelación de la inscripción del plan Medicare Advantage - Imprima el formulario en PDF. Complételo con tinta negra o azul. Envíelo por correo o fax siguiendo las instrucciones del formulario.