Proceso de apelaciones y reclamos

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.   La siguiente información se aplica a los beneficios proporcionados por su plan de Medicare.

Para obtener información sobre sus beneficios de Medicaid y sobre el proceso de apelaciones y reclamos, acceda al Manual para miembros de su plan de Medicaid.

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos. La siguiente información se aplica a los beneficios proporcionados por su plan de Medicare.

Para obtener información sobre sus beneficios de Medicaid y sobre el proceso de apelaciones y reclamos, acceda al Manual para miembros de su plan de Medicaid.

Appeals, Coverage Determinations and Grievances

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9 of the Evidence of Coverage document.

    ¿Qué es una apelación?

    Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

    ¿Cuándo puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación inicial de la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

    • Su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que el plan de salud de Medicare Advantage debería cubrir.
    • Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
    • Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto.

    Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

    ¿Dónde puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Monday – Friday

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn:
    Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1 (877) 960-8235.
    Or Call 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    ¿Por qué presentar una apelación?

    Puede recurrir al procedimiento de apelación si desea que se reconsidere una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud pagó por un servicio. 

    Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

    Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro: 

    • su vida, su salud o
    • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

    Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

    Formulario de quejas de Medicare

    Reclamos

    ¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

    Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

    • Usted puede presentar un reclamo.
    • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
      • Proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in filing a grievance from  my health plan the quality of services I have received from my provider."
      • Debe firmar y fechar la declaración.
      • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
      • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

     

    ¿Qué es un reclamo?

    Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados. 

    ¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

    Puede presentar un reclamo en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de la circunstancia que dio lugar al reclamo. 

    Reclamo acelerado

    Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su proveedor del plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

    ¿Dónde puede presentarse un reclamo?

    Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

    ¿Por qué presentar un reclamo?

    Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

    Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

    Cómo presentar un reclamo (queja) sobre su cobertura de medicamentos recetados

    Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

    Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

    • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
    • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
    • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
    • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
    • No le proporcionamos los avisos requeridos.
    • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
    • Espera demasiado para dispensar las recetas.
    • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
    • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

    Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

    Quiénes pueden presentar un reclamo

    Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

    Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

    Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

    El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

    Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. - 5 p.m. PT, Monday – Friday

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn:
    Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1 (877) 960-8235.
    Or Call 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas siguientes.

  1. You may submit a written request for a Fast Grievance to the Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; or
  2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-877-960-8235; o
  3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

  • Or Call 1-877-614-0623 TTY 711 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. If we do not agree with some or all of your complaint or don't take responsibility for the problem you are complaining about, we will let you know. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Click here to view Evidence of Coverage in Chapter 9.

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a “coverage decision.” La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. You need to call or write to us to ask for a formal decision about the coverage.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. If there is a restriction for your drug, it usually means that you (or your doctor) will have to use the coverage decision process and ask us to make an exception. We may or may not agree to waive the restriction for you.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

The plan will cover only a certain amount of this drug , or a cumulative amount across a category of drugs (such as opioids), for one co-pay or over a certain number of days. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. You cannot ask for an exception to the copayment or coinsurance amount we require you to pay for the drug.

Cost Sharing Exceptions

  • If your drug is in a cost-sharing tier you think is too high, you and your doctor can ask the plan to make an exception in the cost-sharing tier so that you pay less for it.
  • Drugs in some of our cost-sharing tiers are not eligible for this type of exception. For example, if we grant your request to cover a drug that is not in the plan's Drug List, we cannot lower the cost-sharing amount for that drug. In addition:
    • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
    • Tier exceptions are not available for drugs in the Preferred Generic Tier.
    • Tier exceptions are not available for branded drugs in the higher tiers if you ask for an exception for reduction to the generic-only tier level.
    • Tier exceptions are not available for biological (injectable) drugs if you ask for an exception for reduction to a tier that does not contain other biological (injectable) drugs.
    • Tier exceptions may be granted only if there are alternatives in the lower tiers used to treat the same condition as your drug.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

An exception is a type of coverage decision. Similar to other types of coverage decisions, if we turn down your request for an exception, you can appeal our decision.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de Autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form (PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.
  • Medication Prior Authorization Request Form(PDF)(29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or 1-800-853-3844 for Specialty Prior Authorization. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2014 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Or you can fax it to the UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free at 1-800-527-0531. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el “Nivel de apelación n.º 1” y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una Entidad de Revisión Independiente.

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. You may also request an appeal by downloading and mailing in the Redetermination Request Form (PDF)(66.8 KB) or by secure email.
  • Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023.You may also fax your letter of appeal to the Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free at 1-877-960-8235 or call 1-877-614-0623 TTY 711. 8.a.m. – 8 p.m.: 7 days Oct-Mar; M-F Apr-Sept. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • The Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department will look into your case and respond with a letter within 7 calendar days of receiving your request. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-501-262-7072

O

Call 1-877-614-0623 TTY 711
8 a.m. - 5 p.m. PT, Monday – Friday

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

Attn:
Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Expedited appeals only 1-501-262-7072

Or Call 1-877-614-0623 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:
Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

2019 Quality assurance policies and procedures

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Morphine Milligram Equivalent (MME) limits
  • Opioid day supply limits (7-day supply)
  • Therapeutic dose limits
  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
    • Duplicación terapéutica
    • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
    • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
    • Under-utilization
    • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Appeals, Coverage Determinations and Grievances

El plan de salud de Medicare Advantage debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9 of the Evidence of Coverage document.

Formulario de quejas de Medicare

¿Qué es una apelación?
Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación inicial de la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
  • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. See the contact information below for appeals regarding services.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Llame al 1-888-867-5511
Available 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week
Fax/Expedited Fax: 1-844-226-0356

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-877-960-8235

O

Call 1-888-867-5511 TTY 711
Available 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

  • su vida, su salud o
  • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo.
  • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting a grievance from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

You may file a grievance at any time.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

A grievance may be filed in writing or by phoning your Medicare Advantage health plan.

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

  • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
  • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
  • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
  • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
  • No le proporcionamos los avisos requeridos.
  • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
  • Espera demasiado para dispensar las recetas.
  • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
  • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al Servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

Part C Grievances
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364


O bien:

Fax/Expedited Fax: 1-844-226-0356

Or you can call us at: 1-888-867-5511
LAS PERSONAS CON IMPEDIMENTOS AUDITIVOS (TTY) DEBEN LLAMAR AL 711.
Available 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week

Part D Grievances UnitedHealthcare Part D Standard Appeals
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023


O bien:

Fax para asuntos acelerados:  1-877-960-8235
Or you can call us at: 1-888-867-5511
LAS PERSONAS CON IMPEDIMENTOS AUDITIVOS (TTY) DEBEN LLAMAR AL 711.
Available 8 a.m. - 8 p.m.; local time, 7 days a week

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

  1. 1. You may submit a written request for a Fast Grievance to the Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; or
  2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
  3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Haga clic aquí para ver la Evidencia de cobertura en el capítulo 9

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

La decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura” o simplemente “decisión de cobertura”. La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Some covered drugs may have additional requirements or limits that help ensure safe, effective and affordable drug use If there is a restriction for your drug, it usually means that you (or your doctor) will have to use the coverage decision process and ask us to make an exception. We may or may not agree to waive the restriction for you.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

The plan will cover only a certain amount of this drug , or a cumulative amount across a category of drugs (such as opioids), for one co-pay or over a certain number of days. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de nivel

  • Puede solicitar al plan que le proporcione un mayor nivel de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en el nivel no preferido, puede solicitar al plan que lo cubra al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuiría el monto que usted debe abonar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento fuera del formulario del plan, usted no puede solicitar un mayor nivel de cobertura para el medicamento.

Nota: Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Cómo solicitar una determinación de cobertura

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, puede que el medicamento del formulario que está tomando no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura se limite el año siguiente. Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form(PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación. 
  • Formulario de solicitud de autorizaciones previas de medicamentos (PDF de 29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or 1-800-853-3844 for Specialty Prior Authorization. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Haga clic aquí para ver la Evidencia de cobertura en el capítulo 9

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. This statement must be sent to UnitedHealthcare P.O. Box 6103 M/S CA 124-0197 Cypress, CA 90630-0023. Or you can fax it to UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free at 1-877-960-8235. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación. Or you can call us at: 1-888-867-5511 TTY 711. Available 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Cómo realizar una apelación

Making a Part D appeal

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.

Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023.  También puede enviar su carta de apelación por fax al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare al número gratuito 1 (877) 960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo. Or you can call us at: 1-888-867-5511 TTY 711. Available 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al 1-888-867-5511 TTY 711
Available 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week
Fax/Expedited Fax: 1-501-262-7070

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.
UnitedHealthcare Coverage Determination Part D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al 1-888-867-5511 TTY 711
Available 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week
Fax/Expedited Fax: 1-501-262-7070

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

We will give you our decision within 7 calendar days of receiving the pre-service appeal request and <14> days for a reimbursement request. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Uso excesivo o insuficiente
  • Abuso o uso incorrecto
  • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Appeals, Coverage Determinations and Grievances

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 8 What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints of the Evidence of Coverage document.

    ¿Qué es una apelación?

    Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

    ¿Cuándo puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación de la Parte C en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación inicial de la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
    • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

    Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

    ¿Dónde puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-877-960-8235

    O

    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    ¿Por qué presentar una apelación?

    Puede recurrir al procedimiento de apelación si desea que se reconsidere una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud pagó por un servicio.

    Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

    Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro: 

    • su vida, su salud o
    • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

    Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

    Formulario de quejas de Medicare

    Reclamos

    ¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

    Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

    • Usted puede presentar un reclamo.
    • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
      • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in filing a grievance from my Medicare Advantage health plan regarding the quality of services I have received from my provider."
      • Debe firmar y fechar la declaración.
      • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
      • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

    ¿Qué es un reclamo?

    Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados. 

    ¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

    Puede presentar un reclamo de la Parte C en el lapso de noventa (90) días calendario y de la Parte D en el lapso de sesenta (60) días calendario después de ocurrido el problema.

    Reclamo acelerado

    Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

    ¿Dónde puede presentarse un reclamo?

    Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

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    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

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    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-877-960-8235

    O

    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    ¿Por qué presentar un reclamo?

    Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

    Parte D - Reclamos, determinaciones de cobertura y apelaciones

    Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

    Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

    Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

    • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
    • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
    • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
    • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
    • No le proporcionamos los avisos requeridos.
    • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
    • Espera demasiado para dispensar las recetas.
    • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
    • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

    Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

    Quiénes pueden presentar un reclamo

    Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

    Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

    Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

    El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

    If you do not wish to call (or you called and were not satisfied), you can put your complaint in writing and send it to us.Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

    Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-877-960-8235

    O

    Call 1-877-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de las 24 horas siguientes.

comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado. No olvide incluir los términos “rápido”, “acelerado” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. If we do not agree with some or all of your complaint or don't take responsibility for the problem you are complaining about, we will let you know. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Click here to view Evidence of Coverage in Chapter 8.

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a “coverage decision.” La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. You need to call or write to us to ask for a formal decision about the coverage.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. If there is a restriction for your drug, it usually means that you (or your doctor) will have to use the coverage decision process and ask us to make an exception. We may or may not agree to waive the restriction for you . Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

The plan will cover only a certain amount of this drug, or a cumulative amount across a category of drugs (such as opioids), for one co-pay or over a certain number of days. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. You cannot ask for an exception to the copayment or coinsurance amount we require you to pay for the drug.

Cost Sharing Exceptions

  • If your drug is in a cost-sharing tier you think is too high, you and your doctor can ask the plan to make an exception in the cost-sharing tier so that you pay less for it.
  • Drugs in some of our cost-sharing tiers are not eligible for this type of exception. For example, if we grant your request to cover a drug that is not in the plan's Drug List, we cannot lower the cost-sharing amount for that drug. In addition:
    • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
    • Tier exceptions are not available for drugs in the Preferred Generic Tier.
    • Tier exceptions are not available for branded drugs in the higher tiers if you ask for an exception for reduction to the generic-only tier level.
    • Tier exceptions are not available for biological (injectable) drugs if you ask for an exception for reduction to a tier that does not contain other biological (injectable) drugs.
    • Tier exceptions may be granted only if there are alternatives in the lower tiers used to treat the same condition as your drug.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

An exception is a type of coverage decision. Similar to other types of coverage decisions, if we turn down your request for an exception, you can appeal our decision.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de Autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form (PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.
  • Medication Prior Authorization Request Form(PDF)(29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or 1-800-853-3844 for Specialty Prior Authorization. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Or you can fax it to the UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free at 1-800-527-0531. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el “Nivel de apelación n.º 1” y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una Entidad de Revisión Independiente.

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. You may also request an appeal by downloading and mailing in the Redetermination Request Form (PDF)(66.8 KB) or by secure email.
  • Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023.You may also fax your letter of appeal to the Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free at 1-877-960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • The Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department will look into your case and respond with a letter within 7 calendar days of receiving your request. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-501-262-7072

O

Call 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-501-262-7072

O

Call 1-877-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:
Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los <60> días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Morphine Milligram Equivalent (MME) limits
  • Opioid day supply limits (7-day supply)
  • Therapeutic dose limits
  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
    • Duplicación terapéutica
    • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
    • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
    • Under-utilization
    • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

El plan de salud de Medicare Advantage debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.

Para obtener información sobre sus beneficios de Medicaid y sobre el proceso de apelaciones y reclamos, acceda al Manual para miembros de su plan de Medicaid.

Appeals, Coverage Determinations and Grievances

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 8 What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints of the Evidence of Coverage document.

    ¿Qué es una apelación?

    Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

    ¿Cuándo puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación de la Parte C en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación inicial de la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
    • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
    • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

    Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

    ¿Dónde puede presentarse una apelación?

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-517-7113 TTY 711

    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-866-308-6294

    O

    Call 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    ¿Por qué presentar una apelación?

    Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio. 

    Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

    Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro: 

    • su vida, su salud o
    • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

    Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

    Formulario de quejas de Medicare

    Reclamos

    ¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

    Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

    • Usted puede presentar un reclamo.
    • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
      • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in filing a grievance with my Medicare Advantage health plan regarding quality of services provided by my physician"
      • Debe firmar y fechar la declaración.
      • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
      • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

    ¿Qué es un reclamo?

    Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

    ¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

    You may file a verbal grievance by calling customer service or a written grievance by writing to the plan within sixty (60) calendar days of the date of the circumstance giving rise to the grievance. 

    Reclamo acelerado

    Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

    ¿Dónde puede presentarse un reclamo?

    Un reclamo puede presentarse de forma verbal o escrita. A verbal grievance may be filed by calling the Customer Service number on the back of your ID card. Para quejas sobre medicamentos de la Parte D, también puede llamar al número de teléfono para reclamos de la Parte D de Medicare que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no podemos resolver su queja por teléfono, es posible que tenga que presentar un reclamo por escrito.

    Los reclamos por escrito pueden presentarse ante el plan en la dirección que aparece en la sección Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones, a continuación.

    ¿Por qué presentar un reclamo?

    Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información. 

    Prievance, Coverage Determinations and Appeals

    Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

    Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

    Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

    • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
    • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
    • If you disagree with our decision not to give you a “fast” decision or a "fast" appeal.
    • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
    • No le proporcionamos los avisos requeridos.
    • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
    • Espera demasiado para dispensar las recetas.
    • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.

    Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

    Quiénes pueden presentar un reclamo

    Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

    Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

    Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

    El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

    Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

    Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-844-226-0356

    O

    Call 1-877-517-7113 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-866-308-6294

    O

    Call 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

    Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

    Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

    1. Puede enviar una solicitud escrita por un reclamo rápido al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare a P.O. Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016; o bien
    2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
    3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

  • Or you may call 1-800-514-4912. Las personas con impedimentos auditivos (TTY) deben llamar al 711
  • 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. If we do not agree with some or all of your complaint or don't take responsibility for the problem you are complaining about, we will let you know. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Click here to view Evidence of Coverage in Chapter 9.

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a “coverage decision.” La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. You need to call or write to us to ask for a formal decision about the coverage.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. If there is a restriction for your drug, it usually means that you (or your doctor) will have to use the coverage decision process and ask us to make an exception. We may or may not agree to waive the restriction for you . Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

The plan will cover only a certain amount of this drug, or a cumulative amount across a category of drugs (such as opioids), for one co-pay or over a certain number of days. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. You cannot ask for an exception to the copayment or coinsurance amount we require you to pay for the drug.

Cost Sharing Exceptions

  • If your drug is in a cost-sharing tier you think is too high, you and your doctor can ask the plan to make an exception in the cost-sharing tier so that you pay less for it.
  • Drugs in some of our cost-sharing tiers are not eligible for this type of exception. For example, if we grant your request to cover a drug that is not in the plan's Drug List, we cannot lower the cost-sharing amount for that drug. In addition:
    • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
    • Tier exceptions are not available for drugs in the Preferred Generic Tier.
    • Tier exceptions are not available for branded drugs in the higher tiers if you ask for an exception for reduction to the generic-only tier level.
    • Tier exceptions are not available for biological (injectable) drugs if you ask for an exception for reduction to a tier that does not contain other biological (injectable) drugs.
    • Tier exceptions may be granted only if there are alternatives in the lower tiers used to treat the same condition as your drug.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

An exception is a type of coverage decision. Similar to other types of coverage decisions, if we turn down your request for an exception, you can appeal our decision.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de Autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form (PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.
  • Medication Prior Authorization Request Form(PDF)(29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or 1-800-853-3844 for Specialty Prior Authorization. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a UnitedHealthcare, PO Box 6103, Cypress CA 90630-9998. Or you can fax it to the UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free at 1-800-527-0531. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el “Nivel de apelación n.º 1” y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una Entidad de Revisión Independiente.

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. You may also request an appeal by downloading and mailing in the Redetermination Request Form (PDF)(66.8 KB) or by secure email.
  • Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023.You may also fax your letter of appeal to the Medicare Part D Appeals and Grievances Department toll-free at 1-877-960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • The Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department will look into your case and respond with a letter within 7 calendar days of receiving your request. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-501-262-7072

O

Call 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fax: Fax/Expedited appeals only – 1-501-262-7072

O

Call 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:
Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Morphine Milligram Equivalent (MME) limits
  • Opioid day supply limits (7-day supply)
  • Therapeutic dose limits
  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
    • Duplicación terapéutica
    • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
    • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
    • Under-utilization
    • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Formulario de quejas de Medicare

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.

Solicitudes de determinación de cobertura, excepciones al formulario y autorización previa de Medicare Parte D

Autorización previa/excepciones al formulario

Lista de formularios de autorizaciones previas de Medicare Parte D

Medicamentos recetados: sin cobertura de Medicare Parte D

Si bien la mayoría de sus medicamentos recetados recibirán cobertura por parte de Medicare Parte D, existen algunos que no reciben esta cobertura pero que sí están cubiertos por UnitedHealthcare® Connected™ para MyCare Ohio. You can view our plan's List of Covered Drugs on our website at www.myuhc.com/communityplan. Los medicamentos con un asterisco no tienen cobertura de Medicare Parte D pero sí de UnitedHealthcare® Connected™ para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid). No tiene que pagar ningún copago para los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D pero que sí están cubiertos por nuestro plan.

Tenga en cuenta que nuestra lista de medicamentos que requieren autorización previa, excepciones al formulario o determinación de cobertura puede cambiar.

Envíe una autorización previa para farmacia. Solicitud de excepción al formulario o determinación de cobertura para OptumRx.

Envíe una solicitud de autorización previa para farmacia, excepción al formulario o determinación de cobertura de manera electrónica a OptumRx.

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de noventa (90) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la decisión de cobertura inicial. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • your health plan refuses to cover or pay for services you think your health plan should cover.
  • Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
  • your health plan or one of the Contracting Medical Providers reduces or cuts back on services you have been receiving.
  • Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: El límite de noventa (90) días puede extenderse por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de noventa (90) días.

Si está apelando porque le informaron que reducirán o eliminarán un servicio que usted está recibiendo, tiene un plazo más corto para apelar si desea que continuemos cubriendo ese servicio durante el procesamiento de la apelación.   For more information, please see your Member Handbook

En la mayoría de los casos, debe presentar su apelación con el plan de salud.  Sin embargo, si el problema es con un servicio o artículo cubierto por Medicaid o por Medicare y Medicaid, puede solicitar una audiencia estatal que se presenta en la Oficina de audiencias estatales.    

Para presentar una audiencia estatal, debe presentar la solicitud dentro de los 90 días calendarios posteriores a la recepción de notificación de sus derechos de audiencia estatal.
El plazo de 90 días calendario comienza el día después de la fecha de envío por correo de la notificación.  Si tiene un motivo razonable para su demora, la Oficina de audiencias estatales puede extender el plazo.

For more information regarding State Hearings, please see your Member Handbook 

¿Dónde puede presentarse una apelación?

An appeal may be filed by calling us at 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. to 8p.m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week) writing directly to us, calling us or submitting a form electronically via fax.

¿Cómo inicio una apelación?

Para comenzar una apelación, usted, su médico, otro proveedor médico o su representante deben comunicarse con nosotros. You can call us at 1-877-542-9236 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday – Friday.

Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:

Apelaciones de la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 1-877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación si desea que se reconsidere una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

  • su vida, su salud o
  • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a "coverage determination.", or simply put, a "coverage decision." La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. To find the plan's drug list go to the 'Find a Drug' Look Up Page and download your plan's formulary.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de nivel

  • Puede solicitar al plan que le proporcione un mayor nivel de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en el nivel no preferido, puede solicitar al plan que lo cubra al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuiría el monto que usted debe abonar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento fuera del formulario del plan, usted no puede solicitar un mayor nivel de cobertura para el medicamento.

Nota: Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.

Generally, the plan will only approve your request for an exception if the alternative drugs included in the plan's formulary, the lower-tiered drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2018 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. If we approve your request, you'll be able to get your drug at the start of the new plan year.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

Para una determinación de cobertura de la Parte C y la Parte D:
Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Fax: (801) 994-1082

If you have questions, please call Connected® for MyCare Ohio at 1‑877‑542‑9236 (TTY 711), 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday – Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a Week). If you need to speak to your Care Manager, please call 1‑800‑542‑8630 (TTY 711), 24 hours a day/7 days a Week. Estas llamadas son gratuitas.

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de Autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form (PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.
  • Formulario de solicitud de autorizaciones previas de medicamentos (PDF de 29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

Para iniciar una solicitud, los proveedores pueden comunicarse con UnitedHealthcare o enviar un fax al número gratuito 1-800-527-0531 para una autorización previa estándar o al
1-800-853-3844 para una autorización previa especializada. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

  • Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a:

Apelaciones de la Parte D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones médicas (no de medicamentos):
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
O envíe un fax al: 801-994-1082
Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados
Appeal Level 1 - You may ask us to review an adverse coverage decision we've issued to you, even if only part of our decision is not what you requested. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.

Send the letter or the Redetermination Request Form to the

Apelaciones de la Parte D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:
Apelaciones y reclamos médicos (no de medicamentos):

Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

  • Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?
Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?
Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Uso excesivo o insuficiente
  • Abuso o uso incorrecto

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo.
  • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting a grievance from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. Las quejas relacionadas con el acceso a cuidados se responden en 2 días hábiles.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Call Member Services at 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week). O puede escribirnos a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

  • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
  • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
  • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
  • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
  • No le proporcionamos los avisos requeridos.
  • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
  • Espera demasiado para dispensar las recetas.
  • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
  • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan
El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

  1. Puede enviar una solicitud escrita por un reclamo rápido a

    Puede escribirnos a la siguiente dirección:
    UnitedHealthcare Community Plan
    Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. You may fax your expedited written request toll-free to 1-801-994-1349; or
  3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

Formulario de quejas de Medicare

Formulario de quejas de Medicare

El plan de salud de Medicare Advantage debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.

Apelaciones

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting an appeal from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
      • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
    • Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9 of the Evidence of Coverage document.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la determinación inicial de la organización. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
  • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : Fax/Expedited appeals only – 1-866-373-1081

O

Call 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fax/Expedited appeals only – 1-866-308-6294

O

Call 1-800-290-4909 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

  • su vida, su salud o
  • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo.
  • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "I your name appoint name of representative to act as my representative in requesting a grievance from your Medicare Advantage health plan regarding the denial or discontinuation of medical services."
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo oral llamando al servicio al cliente, o bien un reclamo por escrito ante el plan, en el lapso de sesenta (60) días a partir de la fecha del evento que dio lugar al reclamo. Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Un reclamo puede presentarse de forma verbal o escrita.

Los reclamos verbales pueden presentarse por teléfono, al número del servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Para quejas sobre medicamentos de la Parte D, también puede llamar al número de teléfono para reclamos de la Parte D de Medicare que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no podemos resolver su queja por teléfono, es posible que tenga que presentar un reclamo por escrito.

A written Grievance may be filed by writing to

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fax: 1-888-517-7113 : solo para apelaciones por fax/urgentes: 1-866-373-1081

O

Call 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

solo para apelaciones por fax/urgentes: 1-866-308-6294

O

Call 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

  • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
  • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
  • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
  • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
  • No le proporcionamos los avisos requeridos.
  • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
  • Espera demasiado para dispensar las recetas.
  • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
  • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al Servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita para hacer un reclamo relacionado con la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6294
  • Or call 1-800-290-4009 TTY 711


8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

  1. 1. You may submit a written request for a Fast Grievance to the Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; or
  2. Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
  3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

  • Or Call 1-800-290-4009 TTY 711 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja.

Click here to find your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9 of the Evidence of Coverage document.

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determinations

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a “coverage decision.” La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. You need to call or write to us to ask for a formal decision about the coverage.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Some covered drugs may have additional requirements or limits that help ensure safe, effective and affordable drug use If there is a restriction for your drug, it usually means that you (or your doctor) will have to use the coverage decision process and ask us to make an exception. We may or may not agree to waive the restriction for you.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

The plan will cover only a certain amount of this drug , or a cumulative amount across a category of drugs (such as opioids), for one co-pay or over a certain number of days. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. You cannot ask for an exception to the copayment or coinsurance amount we require you to pay for the drug.

Cost Sharing Exceptions

  • If your drug is in a cost-sharing tier you think is too high, you and your doctor can ask the plan to make an exception in the cost-sharing tier so that you pay less for it.
  • Drugs in some of our cost-sharing tiers are not eligible for this type of exception. For example, if we grant your request to cover a drug that is not in the plan's Drug List, we cannot lower the cost-sharing amount for that drug. In addition:
    • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
    • Tier exceptions are not available for drugs in the Preferred Generic Tier.
    • Tier exceptions are not available for branded drugs in the higher tiers if you ask for an exception for reduction to the generic-only tier level.
    • Tier exceptions are not available for biological (injectable) drugs if you ask for an exception for reduction to a tier that does not contain other biological (injectable) drugs.
    • Tier exceptions may be granted only if there are alternatives in the lower tiers used to treat the same condition as your drug.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

An exception is a type of coverage decision. Similar to other types of coverage decisions, if we turn down your request for an exception, you can appeal our decision.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, puede que el medicamento del formulario que está tomando no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura se limite el año siguiente. Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form(PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación. 
  • Formulario de solicitud de autorizaciones previas de medicamentos (PDF de 29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or 1-800-853-3844 for Specialty Prior Authorization. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. This statement must be sent to UnitedHealthcare P.O. Box 61036 Cypress, CA 90630-9998. Or you can fax it to UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR toll-free at 1-800-527-0531. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.
    • Send the letter or the Redetermination Request Form(PDF)(66.8 KB) to the Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept
  • Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.
  • El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.

También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Submit a written request for a Part C and Part D grievance to:  

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax/Expedited 1-501-262-7072

O

Call: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/Expedited Fax – 1-501-262-7072 OR
Llame al 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • A description of our financial condition, including a summary of the most recently audited statement.

Quality assurance policies and procedures

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare offers the UM/QA program at no additional cost to its members and their providers.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Morphine Milligram Equivalent (MME) limits
  • Opioid day supply limits (7-day supply)
  • Therapeutic dose limits
  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
    • Duplicación terapéutica
    • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
    • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
    • Under-utilization

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Formulario de quejas de Medicare

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos.

Solicitudes de determinación de cobertura, excepciones al formulario y autorización previa de Medicare Parte D

Autorización previa/excepciones al formulario

Lista de formularios de autorizaciones previas de Medicare Parte D

Medicamentos recetados: sin cobertura de Medicare Parte D

Si bien la mayoría de sus medicamentos recetados recibirán cobertura por parte de Medicare Parte D, existen algunos que no reciben esta cobertura pero que sí están cubiertos por UnitedHealthcare® Connected™. You can view our plan's List of Covered Drugs on our website at www.myuhc.com/communityplan. Los medicamentos con un asterisco no tienen cobertura de Medicare Parte D pero sí de UnitedHealthcare® Connected™ (plan de Medicare-Medicaid). No tiene que pagar ningún copago para los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D pero que sí están cubiertos por nuestro plan.

Tenga en cuenta que nuestra lista de medicamentos que requieren autorización previa, excepciones al formulario o determinación de cobertura puede cambiar.

Envíe una autorización previa para farmacia. Solicitud de excepción al formulario o determinación de cobertura para OptumRx.

Envíe una solicitud de autorización previa para farmacia, excepción al formulario o determinación de cobertura de manera electrónica a OptumRx.

Determinaciones y decisiones de cobertura y apelaciones

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: “Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud de Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos”.
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
    • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el lapso de noventa (90) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la decisión de cobertura inicial. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • your health plan refuses to cover or pay for services you think your health plan should cover.
  • Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
  • your health plan or one of the Contracting Medical Providers reduces or cuts back on services you have been receiving.
  • If you think that your  health plan is stopping your coverage too soon.

Nota: El límite de noventa (90) días puede extenderse por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de noventa (90) días.

Si está apelando porque le informaron que reducirán o eliminarán un servicio que usted está recibiendo, tiene un plazo más corto para apelar si desea que continuemos cubriendo ese servicio durante el procesamiento de la apelación. Para obtener más información, consulte su Manual para miembros.

En la mayoría de los casos, debe presentar su apelación con el plan de salud. Sin embargo, si el problema es con un servicio o artículo cubierto por Medicaid o por Medicare y Medicaid, puede solicitar una audiencia estatal que se presenta en la Oficina de audiencias estatales.

Para presentar una audiencia estatal, debe presentar la solicitud dentro de los 90 días calendarios posteriores a la recepción de notificación de sus derechos de audiencia estatal.
El plazo de 90 días calendario comienza el día después de la fecha de envío por correo de la notificación. Si tiene un motivo razonable para su demora, la Oficina de audiencias estatales puede extender el plazo.

Para obtener más información acerca de las audiencias estatales, consulte su Manual para miembros.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

An appeal may be filed by calling us at 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. to 8p.m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week) writing directly to us, calling us or submitting a form electronically.

¿Cómo inicio una apelación?
Para comenzar una apelación, usted, su médico, otro proveedor médico o su representante deben comunicarse con nosotros. You can call us at 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday – Friday.

Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:

Apelaciones de la Parte D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

¿Por qué presentar una apelación?

You may use the appeal procedure when you want a reconsideration of a decision (organization determination) that was made regarding a service or the amount of payment your health plan paid for a service

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

  • su vida, su salud o
  • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a "coverage determination.", or simply put, a "coverage decision." La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. To find the plan's drug list go to the ‘Find a Drug' Look Up Page and download your plan's formulary.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de nivel

  • Puede solicitar al plan que le proporcione un mayor nivel de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en el nivel no preferido, puede solicitar al plan que lo cubra al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuiría el monto que usted debe abonar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento fuera del formulario del plan, usted no puede solicitar un mayor nivel de cobertura para el medicamento.

Nota: Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.

Generally, the plan will only approve your request for an exception if the alternative drugs included in the plan's formulary, the lower-tiered drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2018 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.
Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. If we approve your request, you'll be able to get your drug at the start of the new plan year.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

Para una determinación de cobertura de la Parte C y la Parte D:

If you have questions, please call UnitedHealthcare Connected® at 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday – Friday

Para decisiones de cobertura de la Parte C:

Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan of Texas,
14141 Southwest Freeway
Suite 800
Sugar Land, TX 77478

Fax: 1-877-950-6885

Para decisiones de cobertura de la Parte D:

Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Apelaciones estándar de la Parte D de Medicaid de Texas
PO Box 6103
Cypress, CA 90630-9998

Fax: 1-877-960-8235

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de Autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form(PDF)(54.6 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.
  • Medication Prior Authorization Request Form(PDF)(29.9 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. If you don't already have this viewer on your computer, download it free from the Adobe website.

Para iniciar una solicitud, los proveedores pueden comunicarse con UnitedHealthcare o enviar un fax al número gratuito 1-800-527-0531 para una autorización previa estándar o al
1-800-853-3844 para una autorización previa especializada. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

• Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a

Apelaciones de la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Appeal Level 1 - You may ask us to review an adverse coverage decision we've issued to you, even if only part of our decision is not what you requested. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. You may also request an appeal by downloading and mailing in the Redetermination Request Form or by secure email.

Apelaciones de la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Fax estándar: 877-960-8235

Apelaciones de la Parte C:

Puede escribirnos a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y quejas:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082

Debe enviar su carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar su apelación si proporciona un motivo válido por no haber cumplido con el plazo.

  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Uso excesivo o insuficiente
  • Abuso o uso incorrecto

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo.
  • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage con respecto a la negación o la interrupción de los servicios médicos".
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una inquietud o problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. Las quejas relacionadas con el acceso a cuidados se responden en 2 días hábiles.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o con la decisión de su plan de salud de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Call Member Services at 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. local time, Monday through Friday (voicemail available 24 hours a day/7 days a week).  

¿Por qué presentar un reclamo?

You are encouraged to use the grievance procedure when you have any type of complaint (other than an appeal) with your health plan or a Contracting Medical Provider, especially if such complaints result from misinformation, misunderstanding or lack of information

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

  • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
  • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
  • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
  • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
  • No le proporcionamos los avisos requeridos.
  • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
  • Espera demasiado para dispensar las recetas.
  • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
  • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de Reclamos de la Parte D de Medicare (para quejas sobre medicamentos de la Parte D de Medicare) que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

O bien:
Fax para asuntos acelerados: 801-994-1349
Fax estándar: 801-994-1082.

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su queja se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

  1. Puede enviar su solicitud acelerada escrita por fax al número gratuito 1-801-994-1349; o
    comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

Please be sure to include the words "fast", "expedited" or "24-hour review" on your request.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. Las quejas relacionadas con la Parte D deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Las quejas relacionadas con otros asuntos de Medicare o Medicaid deben presentarse dentro de los 90 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

  • Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

Formulario de quejas de Medicare

Si su plan de salud no aparece en la lista anterior, consulte nuestro Proceso general de apelaciones y reclamos de UnitedHealthcare Dual Complete® a continuación.

Proceso general de apelaciones y reclamos de UnitedHealthcare Dual Complete®

Your Medicare Advantage health plan must follow strict rules for how they identify, track,

Autorización previa/excepciones al formulario

Lista de formularios de autorizaciones previas de Medicare Parte D

Medicamentos recetados: sin cobertura de Medicare Parte D

Si bien la mayoría de sus medicamentos recetados recibirán cobertura por parte de Medicare Parte D, existen algunos que no reciben esta cobertura pero que sí están cubiertos por los planes comunitarios de UnitedHealthcare. You can view our plan's List of Covered Drugs on our website at www.myuhc.com/communityplan. Los medicamentos con un asterisco no tienen cobertura de Medicare Parte D pero sí de los planes comunitarios de UnitedHealthcare. No tiene que pagar ningún copago para los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D pero que sí están cubiertos por nuestro plan.

Tenga en cuenta que nuestra lista de medicamentos que requieren autorización previa, excepciones al formulario o determinación de cobertura puede cambiar, por lo que es importante que usted o su proveedor verifiquen esta información cuando necesite surtir o volver a surtir un medicamento.

Envíe una autorización previa para farmacia. Solicitud de excepción al formulario o determinación de cobertura para OptumRx
Envíe una solicitud de autorización previa para farmacia, excepción al formulario o determinación de cobertura de manera electrónica a OptumRx.

Appeals, Coverage Determinations and Grievances

Formulario de quejas de Medicare

Apelaciones

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

  • Usted puede presentar una apelación.
  • Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud de Medicare Advantage con respecto a la negación o la interrupción de los servicios médicos".
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
    • Click hereto find and download the CMS Appointment of Representation form.
    • Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage Document or your plan's member handbook.

Formulario de quejas de Medicare

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?
Puede presentar una apelación en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la decisión de cobertura inicial. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
  • Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
  • Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros, llamándonos o enviándonos un formulario de manera electrónica.

¿Cómo inicio una apelación?

Para comenzar una apelación, usted, su médico, otro proveedor médico o su representante deben comunicarse con nosotros.

You can call us at 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. local time, 7 days a week.

Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

You can submit a Part C request to the following address:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y reclamos estándar de la Parte D
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
Fax: 1-888-517-7113 Expedited Fax: 1-866-373-1081
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora local), los 7 días de la semana.

For an Expedited Part C Appeal: You, your prescriber, or your representative should contact us by telephone 1-877-262-9203 TTY 711, or expedited fax at Expedited Fax: 1-866-373-1081, TTY 711, 8 a.m. – 8 p.m. local time, 7 days a week. De lunes a viernes

You can submit a Part D request to the following address:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Departamento de apelaciones y reclamos estándar de la Parte D
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
Fax: 1-866-308-6294 Expedited Fax: 1-866-308-6296
Or you can call us at: 1-888-867-5511TTY 711.
Available 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

  • su vida, su salud o
  • su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su médico de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

Coverage Determination

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

An initial coverage decision about your Part D drugs is called a "coverage determination.", or simply put, a "coverage decision." La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para obtener la lista de medicamentos del plan, vaya a "Buscar un medicamento" y descargue el formulario del plan.

Some drugs covered by the Medicare Part D plan have "limited access" at network pharmacies because:

  • la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
  • estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

Nota: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

  • Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de nivel

  • Puede solicitar al plan que le proporcione un mayor nivel de cobertura para su medicamento. Si su medicamento se encuentra en el nivel no preferido, puede solicitar al plan que lo cubra al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuiría el monto que usted debe abonar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento fuera del formulario del plan, usted no puede solicitar un mayor nivel de cobertura para el medicamento.

Nota: Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.

Generally, the plan will only approve your request for an exception if the alternative drugs included in the plan's formulary, the lower-tiered drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluyendo excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, puede que el medicamento del formulario que está tomando no se encuentre en el formulario del año 2019 o que su costo compartido o cobertura se limite el año siguiente. Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede:

  • Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. If we approve your request, you'll be able to get your drug at the start of the new plan year.
  • Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de la Parte D de Medicare
  • Nombre del medicamento
  • Número de teléfono del médico
  • Número de fax del médico (si lo tiene)

Coverage Decisions for Medical Care Part C – Contact Information:

Escriba a: Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (determinaciones de la organización)

P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Llame al 1-866-842-4968 TTY: 711
Las llamadas realizadas a este número son gratuitas.

Horarios de atención: De 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana

Fax: 1-501-262-7072

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto:

Escriba a: Departamento de determinaciones de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

Llame al 1-866-842-4968 TTY: 711
Horarios de atención: De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana

Fax: 1-800-527-0531

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura iniciando sesión en www.optumrx.com y enviando una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

  • Medicare Part D Coverage Determination Request Form(PDF 54.58 KB) – for use by members and providers
  • Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación. 
  • Medication Prior Authorization Request Form(PDF 29.88 KB)
  • Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

To initiate a request, providers may contact UnitedHealthcare or fax toll-free to 1-800-527-0531 for Standard Prior Authorization or call at 1-866-842-4968 (TTY 711) 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Please refer to your plan's Appeals and Grievance process located in Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) of the Evidence of Coverage document or your plan's member handbook.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2019 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión.

Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Download the representative form.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0016

Or you can fax it to the UnitedHealthcare Medicare Plans - AOR toll-free at 1-888-308-6294 Expedited Fax1-866-308-6296. Or you can call 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. local time, Monday – Friday. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Appeal Level 1 - You may ask us to review an adverse coverage decision we've issued to you, even if only part of our decision is not what you requested. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Appeal Level 2 – If we reviewed your appeal at "Appeal Level 1" and did not decide in your favor, you have the right to appeal to the Independent Review Entity (IRE).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

  • Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. You may also request an appeal by downloading and mailing in the Redetermination Request Form or by secure email.
  • Send the letter or the Redetermination Request Form to the Medicare Part D Appeals and Grievance Department at:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • Or you can fax it to the UnitedHealthcare Medicare Plans - AOR toll-free at 1-866-308-6294. Or you can call 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. local time, Monday – Friday.
  • Debe enviar la carta dentro de los 60 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 60 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo.
  • Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
  • El Departamento de apelaciones y reclamos evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
  • También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

  • Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
  • Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
  • Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
  • Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

  • Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Uso excesivo o insuficiente
  • Abuso o uso incorrecto
  • El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Formulario de quejas de Medicare

Reclamos

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

  • Usted puede presentar un reclamo.
  • Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
    • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: “Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos”.
    • Debe firmar y fechar la declaración.
    • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
    • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en el lapso de sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de la circunstancia que dio lugar al reclamo.

Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo por escrito directamente con nosotros.

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

  • Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
  • Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
  • If you disagree with our decision not to give you a "fast" decision or a "fast" appeal.
  • No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
  • No le proporcionamos los avisos requeridos.
  • Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
  • Espera demasiado para dispensar las recetas.
  • Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
  • No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de reclamos que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

You can call us at 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. local time, 7 days a week.

Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita por un reclamo a Reclamos de la Parte C y D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948


O bien:

Fax para asuntos acelerados: 1-866-308-6296
Fax estándar: 1-866-308-6294

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

If you are making a complaint because we denied your request for "fast coverage decision" or a "fast appeal," we will automatically give you a "fast" complaint. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. Puede enviar una solicitud escrita por un reclamo rápido al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare a:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Puede enviar su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o

3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado. No olvide incluir los términos “rápido”, “acelerado” o “revisión en 24 horas” en su solicitud.

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que se experimentó el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja. If we do not agree with some or all of your complaint or don't take responsibility for the problem you are complaining about, we will let you know. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Formulario de quejas de Medicare

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