Preguntas frecuentes sobre UnitedHealthcare Community Plan KanCare

La PDL es un subconjunto de todos los medicamentos que cubre el plan. Su médico utiliza estas listas para asegurarse de que los medicamentos que necesita estén cubiertos por su plan. Si los medicamentos recetados no están en la Lista de medicamentos preferidos o en el Formulario, programe una cita con su médico dentro de los 30 días siguientes. Es posible que pueda ayudarlo a cambiar a un medicamento que esté en la Lista de medicamentos preferidos o en el Formulario. Su médico también puede solicitar una excepción para su caso si cree que necesita un medicamento que no está en la lista.

En algunos casos, su proveedor debe obtener un permiso del plan de salud antes de prestar un determinado servicio. Esto se denomina “autorización previa”. Su proveedor es responsable de eso. Si no obtiene la autorización previa, no podrá acceder a esos servicios. Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen los siguientes:

• Admisiones hospitalarias.
• Ciertos procedimientos de diagnóstico por imágenes, incluyendo procedimientos como PET.
• Algunos servicios de equipo médico duradero.
• Algunos medicamentos recetados.
• Proceso quirúrgico para bajar de peso.

•  Se trata de cuidados para prevenir, diagnosticar o tratar una lesión o enfermedad mental o física. Cuidados que se necesitan para un buen desarrollo. Cuidados que ayudan a minimizar una discapacidad. Se realizan para mantener o recuperar una función.
• No recibir cuidados afectaría de manera adversa la afección o la calidad de la atención médica.
• Son cuidados brindados en el entorno más adecuado.

Como nuevo miembro recibirá su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan dentro de los 10 días de haberse unido al plan. También recibirá el kit de bienvenida para miembros nuevos que incluye el Manual para miembros, el Directorio de proveedores y otra información importante.

Además, nos comunicaremos telefónicamente con usted para darle la bienvenida al plan y realizar una evaluación del riesgo de salud (HRA en inglés). La llamada de bienvenida es una gran forma de conocer los beneficios disponibles que le brinda en el plan. UnitedHealthcare Community Plan revisa todas las HRA e identifica a los miembros con afecciones médicas crónicas y a largo plazo a las que podemos ayudar a controlar y tratar. En algunos casos se le asignará un coordinador de cuidados que trabajará con usted y su médico para controlar sus necesidades de cuidado de la salud.

Siempre es conveniente programar citas con sus proveedores. Debe llegar temprano a las citas para poder contar con el tiempo suficiente para completar cualquier formulario que su proveedor necesite.

Si no puede cumplir con una cita, comuníquese con su proveedor para informarle que no asistirá. Esto permitirá que su médico cite a otros pacientes.

Podemos ayudarlo si no habla o no entiende inglés. Contamos con defensores que hablan distintos idiomas. Si no contamos con un defensor que hable su idioma, obtendremos un traductor o un intérprete que nos ayude con su llamada. Llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9238, TTY 711, e informe a nuestro defensor los idiomas que habla. Si necesita un intérprete cuando consulte con su médico, pídale al consultorio del médico que solicite uno.

Tiene derecho a manifestar sus inquietudes sobre el cuidado de la salud que recibe.

Puede presentar un reclamo si se da alguna de las siguientes condiciones:

Le preocupa el tipo de cuidados que está recibiendo. Le preocupa la calidad de los cuidados que está recibiendo. Tiene otras inquietudes acerca de nosotros o de su proveedor. Si no está satisfecho o tiene alguna inquietud sobre la calidad de la atención que recibió, puede presentar un reclamo para que lo remitamos a nuestro Comité de Revisión Médica entre Pares. Puede presentar un reclamo en cualquier momento.

Puede presentar una apelación:

Una apelación es su solicitud para que se revise una determinación adversa de beneficios. Una determinación adversa de beneficios sucede cuando nosotros:

• Denegamos o limitamos un servicio que desea.
• Reducimos, suspendemos o finalizamos el pago de un servicio que usted está recibiendo.
• No autorizamos un servicio en el plazo requerido.
• No respondemos a un reclamo en el plazo requerido.

Debe completar una apelación antes de poder solicitar una audiencia imparcial del estado.

Puede solicitar una audiencia imparcial del estado. Una audiencia imparcial del estado es como un juicio en un tribunal. La audiencia es su oportunidad de decirle a un tercero por qué no está de acuerdo con la agencia. Debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 120 días calendario (se permite un adicional de 3 días calendario para el envío por correo) de haber recibido el aviso de decisión de la determinación adversa de beneficios. Para obtener más información sobre el proceso de audiencias imparciales, llame a Servicios para Miembros al 1-877-542-9238.

La mayoría de las veces, tendrá que pagar de su bolsillo los servicios que no estén cubiertos por KanCare o por medio de un beneficio de valor agregado. En algunos casos, UnitedHealthcare puede pagar un producto o servicio por usted a través del programa "In Lieu of Services" (en lugar de los servicios). El uso de "In Lieu of Services" debe ser aprobado por el estado y pasar por un proceso de autorización previa. Su coordinador o proveedor de servicios puede comenzar el proceso. Todas las solicitudes son revisadas por nuestro personal clínico. 

Por primera vez, KanCare cubre los medicamentos y el asesoramiento para dejar de fumar para más de un intento de dejar de fumar en un año:

• Los medicamentos para dejar de fumar, que incluyen el parche de nicotina, la goma de mascar, la pastilla, el inhalador, el aerosol nasal, Chantix o Zyban, están cubiertos.
• Puede combinar los medicamentos para dejar de fumar, como el parche y la goma de mascar.
• Puede recibir servicios de asesoramiento mientras intenta dejar de fumar.
• Puede intentar más de una vez al año para encontrar algo que lo ayude a dejar de fumar para siempre.
  
  

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