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Proceso de transición para medicamentos recetados

Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no están en la Lista de medicamentos (formulario) o están restringidos de alguna manera

Miembros nuevos

Como miembro nuevo del plan, quizás esté tomando medicamentos que no están en el formulario del plan (lista de medicamentos), o que están en el formulario, pero estén restringidos de alguna manera.

En este tipo de situaciones, consulte primero con su médico acerca de los medicamentos alternativos adecuados que se encuentren disponibles en el formulario. En caso de no encontrar ninguna alternativa adecuada, usted o su médico pueden solicitar que se realice una excepción al formulario. En caso de aprobarse la excepción podrá obtener el medicamento por un determinado período de tiempo. Mientras usted y su médico determinan el curso de acción, usted podría ser elegible para recibir un suministro de transición con una duración de 1 mes por lo menos, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, de la mayoría de los medicamentos en cualquier momento durante los primeros 90 días de membresía en el plan. Si la receta se hizo para menos días, se permitirán múltiples surtidos durante los primeros 90 días hasta que usted haya recibido por lo menos el suministro de 1 mes de su medicamento, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan. Después del suministro de transición, es posible que no continúe la cobertura de estos medicamentos.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, el programa de transición podrá cubrir al menos un suministro de emergencia de 31 días de la mayoría de los medicamentos mientras busca una excepción al formulario.

Es posible que enfrente transiciones imprevistas después de los primeros 90 días de inscripción en el plan, tales como altas hospitalarias o cambios en el nivel de cuidados (es decir, cambiar un centro de atención a largo plazo o en la semana anterior o posterior al alta de un centro de atención a largo plazo, finalizar la estadía en un centro de enfermería especializada y regresar a la cobertura de Medicare Parte D o ser retirado de la atención en centros de cuidados para enfermos terminales). Para muchos medicamentos que no se encuentran en la lista de medicamentos o si sus posibilidades de obtener medicamentos son de algún modo limitadas, debe utilizar el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro temporal por única vez de por lo menos 1 mes, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, para que tenga tiempo de analizar un tratamiento alternativo con su médico o para buscar una excepción al formulario.

Miembros permanentes

Como miembro permanente de un plan, recibe una Annual Notice of Changes (Notificación anual de cambios, ANOC en inglés). Quizás note que un medicamento que toma no está en el formulario del año siguiente o que está en el formulario, pero está restringido de alguna manera para el año siguiente.

A partir del 15 de octubre de 2021, puede solicitar una revisión de la cobertura de 2022. Si se aprueba su solicitud, el plan cubrirá el medicamento a partir del 1 de enero de 2022.

Si su medicamento está sujeto a nuevas restricciones del formulario el 1 de enero de 2022 y no ha analizado cambiar a un medicamento alternativo del formulario o no ha buscado una excepción al formulario con su médico, podría recibir un suministro temporal dentro de los primeros 90 días del nuevo año calendario cuando vaya a una farmacia de la red. Esto sería un suministro de al menos 1 mes, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, para que tenga tiempo de analizar un tratamiento alternativo con su médico o para buscar una excepción al formulario.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, puede obtener varios resurtidos hasta alcanzar al menos un suministro de 31 días, incluso cuando se surtan recetas por menos de la cantidad escrita debido a cambios en el uso de los medicamentos basados en el etiquetado del producto aprobado.

Es posible que enfrente transiciones imprevistas, tales como altas hospitalarias o cambios en el nivel de cuidados (es decir, cambiar un centro de atención a largo plazo o en la semana anterior o posterior al alta de un centro de atención a largo plazo, finalizar la estadía en un centro de enfermería especializada y regresar a la cobertura de la Parte D o ser retirado de la atención en centros de cuidados para enfermos terminales). Si se le ha recetado un medicamento que no se encuentra en el formulario o si sus posibilidades de obtener medicamentos están de algún modo restringidas, debe utilizar el proceso de excepción del plan. Para la mayoría de los medicamentos, puede solicitar un suministro temporal por única vez de al menos un mes, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, para que tenga tiempo de analizar un tratamiento alternativo con su médico o para buscar una excepción al formulario.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de emergencia, cubriremos al menos un suministro temporal de 31 días.

En caso de que tenga alguna pregunta sobre esta política de transición o que necesite ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con un representante de servicios para miembros.

Para obtener información sobre el proceso de transición de los medicamentos recetados en español, vaya a "Formularios y recursos" y consulte la sección 5.2 de su Evidencia de cobertura (en español).

Información relacionada

El formulario de solicitud de determinación de cobertura se encuentra en la sección Apelar una decisión de cobertura de esta página.

Programa de administración de terapias con medicamentos

El programa de administración de terapias con medicamentos (MTM en inglés) de UnitedHealthcare fue desarrollado por un equipo de farmacéuticos y médicos. El programa de MTM brinda a los miembros una revisión integral de medicamentos (CMR en inglés) con un farmacéutico u otro proveedor de atención médica calificado. El programa ayuda a los miembros a comprender la cobertura de medicamentos y cómo usar sus medicamentos, y también educa a los miembros sobre las interacciones de medicamentos potencialmente dañinas y los riesgos de efectos secundarios.

Cómo calificar
Qué debe hacer ahora
Que sigue

Cómo calificar
Este programa está disponible sin costo adicional. Se inscribirá automáticamente en el Programa de Administración de Terapias con Medicamentos si usted:

• toma ocho (8) o más medicamentos de la Parte D por afecciones crónicas, y
• tiene tres (3) o más afecciones a largo plazo de la siguiente lista:
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC o COPD)
  • Diabetes
  • Insuficiencia cardíaca
  • Colesterol alto
  • Osteoporosis
• y es probable que gaste más de $4,696 por año en medicamentos cubiertos por la Parte D

O

• está en un Programa de Administración de Medicamentos para administrar mejor y usar de manera segura los medicamentos, por ejemplo, analgésicos. 

Qué debe hacer ahora
A los 60 días después de ser elegible para el programa MTM, recibirá una oferta por correo para completar una CMR. También puede recibir esta oferta por teléfono.

Puede completar la CMR por teléfono o en persona con un proveedor de cuidado de la salud calificado. Demorará alrededor de 30 minutos. Un farmacéutico o proveedor de CMR calificado revisará su historial de medicamentos, incluidos los medicamentos con receta y de venta libre, e identificará cualquier problema.

Que sigue
Dentro de los 14 días después de la CMR, recibirá un paquete con un resumen de la revisión que incluye los puntos de acción discutidos y una lista de los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Esto puede ser de utilidad cuando visite a su médico o farmacéutico. Los resultados podrán enviarse a su médico. Además, los miembros del programa MTM recibirán información sobre cómo desechar de forma segura los medicamentos recetados, incluidas las sustancias controladas.  

También puede descargar una lista de medicamentos (PDF) en blanco para su uso personal.

Además de la CMR, las revisiones de medicamentos específicos se realizan al menos trimestralmente. Esto se hace para encontrar interacciones entre medicamentos u otras inquietudes relacionadas con los medicamentos. Estas revisiones se enviarán a su médico.

El Programa de Administración de Terapias con Medicamentos no es un beneficio del plan. Para obtener más información sobre el Programa de Administración de Terapias con Medicamentos de UnitedHealthcare, llame al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro del plan o puede llamar al equipo del centro de llamadas clínicas OptumRx MTM al 1 (866) 216-0198, TTY 711, de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 9:00 p. m. (hora del este).