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Healthy Luisiana Plan Grievance and Appeals

If you have a concern or question regarding care or coverage, you should contact Member Services at 1-866-675-1607 (TTY: 711). Un representante de Servicios para Miembros responderá a cualquier pregunta o inquietud que tenga. También puede ayudarlo a presentar un reclamo o apelación. Su proveedor también puede presentar un reclamo o apelación en su nombre con su permiso por escrito. No tomaremos ninguna acción negativa en contra de su proveedor por asistirlo o por presentar un reclamo o apelación por usted.

Quick Forms

Formulario de reclamo y apelaciones

Formulario para audiencia imparcial del estado

Cómo presentar un reclamo

Si quiere expresar su descontento o no está conforme con el servicio que UnitedHealthcare Community Plan le ha proporcionado, puede presentar un reclamo. Los posibles temas para un reclamo incluyen, entre otros, acceso a los cuidados, calidad de los cuidados o de los servicios proporcionados, y aspectos de las relaciones interpersonales, como el trato inadecuado de un proveedor o empleado, los problemas de transporte médico o el incumplimiento de sus derechos.   

También puede presentar un reclamo llamando a Servicios para Miembros o usando el formulario de reclamo y apelaciones. También puede encontrar una copia del Formulario de reclamo y apelaciones en la página 61 del Manual para miembros. Puede enviarnos el formulario o una carta escrita a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals and Grievance Unit
P.O. Box 31364
Salt Lake City, Utah 84131

Si decide enviar una carta, deberá tener preparada la siguiente información: su nombre, su número de identificación de miembro, su información de contacto (teléfono y dirección) y el motivo de su reclamo.

Tiene 30 días para presentar su reclamo a partir de la fecha del evento que provocó su descontento. Le informaremos cuando recibamos su reclamo. Finalizaremos la revisión de su caso dentro de los 90 días. Le informaremos si necesitamos 14 días (calendario) adicionales para revisar su caso. Solo le dedicaremos más tiempo si puede servirle de ayuda o si nos lo solicita.

Cómo presentar una apelación

Si denegamos, reducimos, limitamos o finalizamos una solicitud de un servicio que usted o su médico hayan hecho, se considerará una "acción del plan" y puede apelar nuestra decisión.

You or someone acting on your behalf (provider, family member, etc.) can file an appeal by calling Member Services at 1-866-675-1607 (TTY: 711) o usando el Formulario de reclamo y apelaciones. También puede encontrar una copia del Formulario de reclamo y apelaciones en la página 61 del Manual para miembros. Puede enviarnos el formulario o una carta escrita a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals and Grievance Unit
P.O. Box 31364
Salt Lake City, Utah 84131

Si presenta su apelación por teléfono, le enviaremos una carta informándole que recibimos su apelación.

Debe presentar la apelación dentro de los 30 días calendario posteriores a haber recibido el aviso de acción de UnitedHealthcare. If you need help writing or filing an appeal, call Member Services at 1-866-675-1607 (TTY: 711).

Puede solicitar seguir recibiendo beneficios durante su apelación. Si desea que sus beneficios continúen en su nivel actual, debe solicitar la apelación antes de que finalice su período de beneficios. Si recibe nuestra carta de decisión menos de 15 días antes de que finalicen sus servicios, puede tener 15 días a partir de la fecha de nuestra carta de decisión para realizar su solicitud.

Si solicita una apelación durante el período comprendido entre la fecha del aviso de acción adversa y la fecha en que se tomará la acción, los servicios deben continuarse o restablecerse, a menos que:

1. usted indique por escrito que no desea la continuación de sus beneficios; o

2. se tome la determinación de que el asunto por sí solo es parte de una ley federal o estatal existente o de un cambio en esta; o

3. se produzca un cambio no relacionado con el tema de la apelación que afecte su elegibilidad para Medicaid mientras la decisión está pendiente y usted no solicita una audiencia imparcial del estado después de recibir el aviso de cambio; o

4. se reducen o finalizan los beneficios como consecuencia de un cambio masivo.

Sus beneficios o servicios continuarán en su nivel anterior hasta que finalice su elegibilidad para Medicaid o hasta que se resuelva la apelación, lo que ocurra primero. Si determinamos que la decisión inicial que tomamos en su caso es correcta, es decir, dictaminamos en contra de su apelación, es posible que se le solicite el reembolso del monto por cualquier beneficio que haya recibido durante el proceso.

Si otra persona presentará una apelación en su nombre, debemos contar con su permiso por escrito para que esa persona presente la apelación. Las partes de la apelación pueden incluir un representante legal del patrimonio de un miembro fallecido.

Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelación. Revisaremos su apelación y le notificaremos nuestra decisión dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.

Este plazo puede extenderse hasta 14 días si pide la extensión o si demostramos que se necesita información adicional y la demora es en su beneficio. Si solicitamos una extensión, le enviaremos un aviso por escrito con los motivos de la demora.

Recibirá una carta en la que se le indicará el motivo de nuestra decisión y qué hacer si no está conforme con la decisión.

UnitedHealthcare resolverá la apelación y enviará un aviso por escrito de la resolución dentro de los 30 días de calendario. UnitedHealthcare puede extender este período de tiempo hasta 14 días calendario a solicitud de un miembro o si UnitedHealthcare demuestra que se necesita información adicional y que un retraso en la toma de la decisión es para beneficio del miembro.

Para una extensión no solicitada por el miembro, UnitedHealthcare le enviará al miembro un aviso por escrito con los motivos de la demora.

¿Qué puedo hacer si necesito atención inmediata?

Si usted o su médico quieren una decisión rápida porque su salud está en riesgo, llame a Servicios para Miembros al
1-866-675-1607 (TTY: 711) para una revisión acelerada de una acción. UnitedHealthcare Community Plan lo llamará para informarle nuestra decisión dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de revisión acelerada. Este plazo puede extenderse hasta 14 días si pide la extensión o si demostramos que se necesita información adicional y la demora es en su beneficio. Si solicitamos una extensión, le enviaremos un aviso por escrito con los motivos de la demora. Recibirá una carta en la que se le indicará el motivo de nuestra decisión y qué hacer si no está conforme con la decisión.

Cómo solicitar una audiencia imparcial del estado
Si no está conforme con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial del estado. This can be done by telephone, fax, in writing or on the website for the Division of Administrative law, http://www.adminlaw. state.la.us/HH.htm. You can use the State Fair Hearing Form to request a State Fair Hearing.  You can also find a copy of the State Fair Hearing Form on page 61 of the Member Handbook.  You or a representative of your choice, or a provider, acting on your behalf with your written consent may file a State Fair Hearing request within 30 days from the date shown on our decision letter. Si desea que sus beneficios continúen en su nivel actual, debe solicitar la audiencia imparcial del estado antes de que finalice su período de beneficios. Para todos los beneficios que hayan sido autorizados previamente y ahora se estén reduciendo, nuestra carta de decisión deberá emitirse al menos 10 días antes de la fecha de la acción.

Si otra persona presentará una solicitud de audiencia imparcial del estado en su nombre, debemos contar con su permiso por escrito para que esa persona presente la solicitud. Las partes de la audiencia imparcial del estado pueden incluir un representante legal del patrimonio de un miembro fallecido.

Un miembro de Healthy Louisiana que ejerce el derecho a una audiencia imparcial del estado se denomina demandante/apelante. El demandante/apelante puede representarse a sí mismo en la audiencia imparcial del estado o puede ser representado por un representante autorizado, ya sea un amigo, pariente, proveedor, asesor legal u otro vocero.

Un representante autorizado se refiere a cualquier persona autorizada que actúa en nombre de un demandante/apelante. Puede ser un amigo, familiar, abogado, asistente legal, tutor legal, proveedor o cualquier persona que el demandante/apelante elija. El representante autorizado debe actuar con el permiso del demandante/apelante a menos que el demandante/apelante esté bajo una orden de interdicción.

Otros detalles del plan

Tiene derecho a pedirle a una persona que lo represente en la audiencia. Si solicita una audiencia imparcial del estado durante el período comprendido entre la fecha del aviso de acción adversa y la fecha en que se tomará la acción, los servicios deben continuarse o restablecerse, a menos que:

1. usted indique por escrito que no desea la continuación de sus beneficios; o

2. se tome la determinación de que el asunto por sí solo es parte de una ley federal o estatal existente o de un cambio en esta; o

3. se produzca un cambio no relacionado con el tema de la apelación que afecte su elegibilidad para Medicaid mientras la decisión de la audiencia imparcial del estado está pendiente y está pendiente y usted no solicita una audiencia imparcial del estado después de recibir el aviso de cambio; o

4. se reducen o finalizan los beneficios como consecuencia de un cambio masivo.

Sus beneficios o servicios continuarán en su nivel anterior hasta que finalice su elegibilidad para Medicaid o hasta que se resuelva la audiencia imparcial del estado, lo que ocurra primero. Si el juez de la audiencia imparcial del estado determina que la decisión inicial que tomamos en su caso es correcta, es decir, dictamina en contra de su apelación, es posible que se le solicite el reembolso del monto por cualquier beneficio que haya recibido durante el proceso de la audiencia imparcial del estado.

Puede presentar una solicitud de audiencia imparcial del estado, ya sea verbalmente o por escrito, a la siguiente dirección:

Division of Administrative Law Health and Hospitals Section
P.O. Box 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189

Fax:       225-219-9823
Teléfono:  225-342-5800 or 225-342-0443
Por internet:  http://www.adminlaw. state.la.us/HH.htm

En una audiencia imparcial del estado, la División de Derecho Administrativo hará la recomendación al Secretario del DHH, quien tiene la autoridad final para determinar si se deben proporcionar los servicios.

¿Qué sucede si quiero elegir otro plan?

Puede cambiar de plan por cualquier motivo durante los primeros 90 días calendario después de la fecha de su inscripción inicial o de la fecha en que recibamos el aviso de su inscripción, lo que suceda más tarde. Luego de los 90 días calendario, tendrá que permanecer en su plan de salud hasta la inscripción abierta. Contact Healthy Luisiana at 1-855-Bayou4U (1-855-229-6848) or online at www.bayouhealth.com.

¿Cómo solicito la cancelación de la inscripción de mi plan de cuidados administrados antes de mi período de reinscripción de 12 meses?

Puede solicitar la cancelación de la inscripción al plan por causas tales como: mudanza fuera del estado; calidad de cuidados deficiente; imposibilidad de acceder a la atención o los proveedores que necesita para sus necesidades de cuidado de la salud. Please call BAYOUHEALTH at 1-855-BAYOU4U (1-855-229-6848) TTY: 1-855-LAMed4Me (1-855-526-3346).

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