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Bienvenido al área de profesionales de la salud de UnitedHealthcare Community Plan para proveedores de Tennessee.

Aquí, encontrará la información y los enlaces que necesita para realizar sus actividades con UHC Community Plan. Seleccione el tema de interés entre los botones de navegación de la izquierda de la página o entre los temas o productos que aparecen a continuación, para ver nuestra información de contacto, los manuales administrativos del proveedor y los formularios.

Preguntas frecuentes sobre la Regla de cuidados médicos externos gestionados por Medicaid (PDF de 64.57 KB)

Presentación de la Regla de cuidados médicos externos gestionados por Medicaid (PDF de 90.71 KB)

 

Oportunidad de taller sobre vacunación de Take A Stand (PDF de 198.03 KB)

Protocolo de UnitedHealthcare para el envío de información clínica (PDF de 82.05 KB)

Preguntas frecuentes externas sobre el protocolo para el envío de información clínica (PDF de 54.21 KB)

Reducciones de presupuesto/efectos con vigencia a partir del 1 de julio de 2015 (PDF de 1.48 MB)

Formulario de solicitud de cambio de PCP (PDF de 157 KB)

Alerta de traslados (PDF de 32.05 KB)

Transición de membresía de organizaciones de atención administrada (MCO) al 1 de enero de 2015
Haga clic aquí (PDF de 73.21 KB) para ver información importante.

Nuevo código de asignación de médico de atención primaria (PCP): Fije su médico (PDF de 30.38 KB)

Preguntas frecuentes sobre Fije su médico (PDF de 33.87 KB)

Alerta para proveedores sobre la seguridad de los medicamentos de TennCare (PDF de 64.1 KB)

Disminución del 1% del presupuesto de TN de 2014 (PDF de 308.71 KB)

Correcciones mejoradas de la HIPAA aplicadas a las presentaciones de reclamos (PDF de 527.71 KB)

Carta sobre el formulario de certificación de inyecciones para el bloqueo facetario o de la rama medial (PDF de 140.93 KB)

Formulario de certificación de inyecciones para el bloqueo facetario o de la rama medial (PDF de 282.73 KB)

Comunicado de DentalQuest (PDF de 11.76 KB)

Aviso de la Guía administrativa de proveedores (PDF de 51.21 KB)

Disminución del presupuesto, 1 de octubre de 2013 (PDF de 201.78 KB)
Modificaciones a los reembolsos y beneficios para miembros  
Formulario de certificación (PDF de 38.29 KB) 
Preguntas frecuentes sobre incremento en el programa de tarifas de PCP  (PDF de 24.48 KB) 
Carta de aviso de incremento en tarifas de PCP 
(PDF de 31.03 KB)
Aclaración de incremento de tarifas para alergias e inmunología (PDF de 110.66 KB) 


¡UnitedHealthcare On Air es cada vez más popular!

Se están produciendo muchísimos cambios que afectarán la manera en que usted trabaja.

  • Reforma de pagos y nuevos programas de pago por desempeño
  • ICD-10
  • Mejoras en el procesamiento electrónico
  • Administración de datos de proveedores
  • Mejoras en el procesamiento de reclamos
  • Prácticas recomendadas compartidas.

Manténgase en contacto a través de las actualizaciones de videos en vivo y los correos electrónicos. Haga clic aquí para registrarse o iniciar sesión. 

 

Centro de atención telefónica de proveedores

800-690-1606
De 8 a. m. a 6 p. m., hora del este

Dirección postal

UnitedHealthcare Community Plan
8 Cadillac Drive, Suite 100
Brentwood, TN 37027

Dirección para reclamos

UnitedHealthcare Community Plan
P.O. Box 5220
Kingston, NY 12402

Dirección para apelaciones sobre la administración de utilización

UnitedHealthcare Community Plan
P.O. Box 5220
Kingston, NY 12402

Dirección para apelaciones de reclamos

Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte C
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

 

Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D
Attn: CA124-0197
P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

CHOICES (Atención a largo plazo)

UnitedHealthcare Community Plan (TennCare)

United Healthcare Dual Complete Preferred (HMO/SNP)

Servicios electrónicos

Productos médicos inyectables 
Consulte las pautas y los criterios clínicos utilizados para llevar a cabo las revisiones sobre tratamientos clínicamente necesarios.

CHOICES (Atención a largo plazo) 

UnitedHealthcare Community Plan (TennCare) 
Guía de referencia rápida de UnitedHealthcare Community Plan para proveedores (PDF de 261.46 KB)

UnitedHealthcare Dual Complete Preferred (HMO SNP) 
Preguntas frecuentes de proveedores
Notificación de ausencia de cobertura de Medicare (NOMNC en inglés)
Derechos de disputas/apelaciones de proveedores no participantes

TennCare Kids
Alerta electrónica: Historias clínicas electrónicas y documentación de siete (7) componentes necesarios (PDF de 18.58 KB) 
Guía de referencia para reembolso de visitas de prevención (PDF de 79.89 KB)
Información general sobre TennCare Kids/EPSDT (PDF de 61.79 KB)
Sitio web de TennCare Kids 
División de Tennessee de la Academia Americana de Pediatría (TNAAP en inglés) 
Formularios específicos por edad de la TNAPP para exámenes de EPSDT (PDF de 3.97 MB)   

Calendarios de vacunación
Niños y adolescentes 
Programa para adultos

Calidad
Guía complementaria HEDIS 2016 (PDF de 327.52 KB)
Hoja de datos sobre HEDIS 2016 (PDF de 473.36 KB)
2012Evaluación del programa de mejora de la calidad (PDF de 2.19 MB)
2013Descripción del programa de mejora de la calidad (PDF de 405.8 KB)

Herramientas de documentación
Herramienta de documentación de COA - Formulario para geriatría (PDF de 249.7 KB)

Manuales del proveedor

Manual administrativo de Medicaid Tennessee (PDF de 6.32 MB)
Manual del proveedor de cuidados de UnitedHealthcare Dual Complete de Tennessee (PDF de 1.08 MB)
Manual para miembros (PDF de 2.94 MB)
Guía de referencia para proveedores de oftalmología de marzo (PDF de 2.12 MB)
Resumen de beneficios específicos de oftalmología en Tennessee de marzo (PDF de 142.96 KB)
Guía de referencia rápida para las guías administrativas de UnitedHealthcare
(PDF de 112.23 KB)

Códigos de terminología actualizada de procedimientos médicos (CPT en inglés)
Tabla de correspondencias para radiología
Lista de autorización previa de radiología (PDF de 242.17 KB)

Protocolos de utilización
Descripción del programa de mejora de la calidad (PDF de 297.65 KB)
Evaluación del programa de mejora de la calidad (PDF de 710 KB)

Formulario de certificación de proveedor de Health Link para Tennessee (PDF de 110.24 KB)

Recordatorio importante para proveedores de salud conductual de TennCare: Códigos de evaluación y administración para servicios el mismo día (PDF de 40.27 KB)

Recordatorio importante para proveedores de salud conductual de TennCare: Códigos de lugar de servicio (PDF de 48.73 KB)

Recordatorio importante: Tratamiento integral del niño y la familia TennCare (PDF de 26.15 KB)

 

Planificador de citas de ADHD (PDF 141.26 KB)

Medicamentos recetados para TDAH: importancia del control de proveedores (PDF de 22.65 KB)

Registro de medicamentos para el TDAH (PDF de 126.77 KB)

Directivas anticipadas y testamentos en vida (PDF de 603.27 KB) 

Formulario de eventos adversos  (PDF de 38.01 KB)

Guía de referencia rápida para la acreditación y reacreditación de la salud conductual

Recursos e información sobre la salud conductual (PDF de 57.11 KB)

Facturación para códigos de terapia familiar (PDF de 57.11 KB)

Información de proveedores en momentos de crisis para niños y adolescentes (PDF de 322.73 KB)

Programa de capacitación para servicios de crisis (TDMH en inglés)

Información y formularios sobre la declaración de tratamiento de salud mental (sitio del gobierno de Tennessee)

Capacitación sobre la diabetes para proveedores de salud mental (PDF de 221.7 KB)

Requisitos del plan de altas (PDF de 25.01 KB)

Medidas de salud conductual de HEDIS (PDF de 9.48 KB)

Instrucciones para el formulario de resumen del alta (PDF de 157.34 KB)

Receta para miembro nuevo con TDAH (PDF de 84.24 KB)

Gestión de pacientes ambulatorios para proveedores de salud conductual de TennCare (PDF de 254.38 KB) (PDF de 46.6KB)

Formulario de autorización previa y revisión simultánea  (PDF de 46.6 KB)

Kit de herramientas para pruebas de detección de salud conductual para proveedores de atención primaria (PDF de 42.07 KB)

Solicitud de certificación de salud conductual de TennCare para pacientes ambulatorios

Formulario para fax de la revisión simultánea y la certificación previa de TennCare

 Departamento de Tennessee de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (TDMHSAS en inglés)

Guía de referencia rápida sobre salud conductual de Tennessee (PDF de 204.88 KB)

Herramientas de auditoría para agencias/centros de UHCCP (PDF de 171.16 KB)

Herramientas de auditoría de registro de miembros de UHCCP (PDF de 283.4 KB)

Plan de evaluación de desempeño de proveedores de UHCCP (PDF de 96.51 KB)

Directorio de proveedores de salud conductual de UnitedHealthcare Community Plan

Trastornos por abuso de sustancias y enfermedades concomitantes

Trastornos por abuso de sustancias y enfermedades concomitantes de la salud mental

United Healthcare Community Plan actualmente utiliza los siguientes protocolos sobre el nivel de atención (LOCG en inglés) para llevar a cabo las revisiones de la necesidad médica de las solicitudes de servicios que se aplican a los beneficios disponibles de la salud conductual.

Actualmente se están utilizando los criterios de la tercera edición de la ASAM para todos los servicios de abuso de sustancias.  Los criterios de la ASAM están patentados y no pueden entregarse a proveedores ni miembros, a menos que se presente una denegación de servicios, en cuyo caso se puede obtener una copia de los criterios a pedido.  Los proveedores que desean acceder a estos criterios de manera independiente pueden comprarlos a través del siguiente enlace: Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM - Patient Placement Criteria, tercera edición).

Los protocolos que se utilizan actualmente para todos los demás niveles de atención, que figuran a continuación, pueden encontrarse en http://www.uhccommunityplan.com/health-professionals/TN/provider-information

 

Niveles de cuidados y servicios que no utilizan los criterios de la ASAM ni de Milliman:

Tratamiento residencial para adultos (Adult RTC) (PDF de 67.04 KB)

Hospitalización de pacientes agudos (PDF de 55.6 KB)

Análisis de comportamiento aplicado (PDF de 99.1 KB)

Programa de tratamiento asertivo comunitario (PDF de 66.19 KB)

Equipo de evaluación y estabilización comunitaria (CAST) (PDF de 89.32 KB)

Tratamiento residencial para niños y adolescentes (C&A RTC) (PDF de 53.78 KB)

Tratamiento integral del niño y la familia (CCFT) (PDF de 79.26 KB)

Servicio continuado (PDF de 51.93 KB)

Tratamiento continuo (CTT) (PDF de 79.43 KB)

Unidad de estabilización por crisis (CSU) (PDF de 59.23 KB)

Programa intensivo para pacientes ambulatorios (PDF de 51.69 KB)

Sistemas de respaldos de criterios de necesidad clínica (PDF de 230.44 KB)

Residencia de ancianos Plus (PDF de 59.24 KB)

Paciente ambulatorio (PDF de 65.07 KB)

Programa de hospitalización parcial (PHP) (PDF de 98.62 KB)

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas (PDF de 98.95 KB)

Criterios clínicamente necesarios de rehabilitación psicosocial (PDF de 78.24 KB)

Tratamiento hospitalario subagudo (PDF de 65.19 KB)

Viviendas con servicios de apoyo y viviendas con servicios de apoyo mejorado (combinados) (PDF de 109.28 KB)

Enlace de Tennessee Health: Criterios de necesidad clínica en niños y adolescentes (PDF de 179.78 KB)

Enlace de Tennessee Health: Criterios de necesidad clínica en adultos (PDF de 180.84 KB)

Estimulación magnética transcraneal (PDF de 44.26 KB)

Los medicamentos de farmacias especializadas cubiertos por los beneficios médicos para miembros pueden obtenerse mediante varias fuentes: proveedores de infusión a domicilio, centros para pacientes ambulatorios, médicos o farmacias especializadas.

Si no desea comprar y facturar medicamentos de farmacias especializadas cubiertos por los beneficios médicos para miembros, puede pedirlos a través de una de las siguientes farmacias especializadas de la red:

Farmacia especializada de la red

Número de teléfono

BriovaRx

855-427-4682

Las siguientes farmacias especializadas también ofrecen algunos tipos de medicamentos especializados:

Farmacia especializada de la red

Categoría del medicamento

Número de teléfono

Accredo (servicios de enfermería)

Enzyme Deficiency (Deficiencia de enzimas)

Enfermedad de Gaucher

Inmunoglobulina

Hipertensión pulmonar

800-803-2523

 

Option Care (servicios de enfermería)

Enzyme Deficiency (Deficiencia de enzimas)

Enfermedad de Gaucher

Hemophilia (Hemofilia)

Inmunoglobulina

Makena

866-827-8203

Farmacia especializada CVS Caremark

Hipertensión pulmonar

800-237-2767


La cobertura de un medicamento solicitado depende de los beneficios del miembro; y la disponibilidad de un medicamento en particular en una farmacia especializada de la red puede variar.

A pedido, una farmacia especializada puede enviar el medicamento a su consultorio o a otro lugar, como el domicilio de un miembro.

Los medicamentos obtenidos a través de una farmacia especializada se facturarán directamente al plan de salud del paciente.

Requisitos de autorizaciones previas para UnitedHealthcare Medicare - Vigentes a partir del 1/10/2017 (PDF de 286.74 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/11/2017 (PDF de 273.59 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/10/2017 (PDF de 272.91 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan-Medicare - Vigentes a partir del 1/7/2017 (PDF de 300.09 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/7/2017 (PDF de 266.06 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/4/2017 (PDF de 264.28 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan-Medicare - Vigentes a partir del 1/5/2017 (PDF de 299.55 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan-Medicare - Vigentes a partir del 1/1/2017 (PDF de 306.96 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan-Medicare - Vigentes a partir del 1/4/2017 (PDF de 300.79 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/1/2017 (PDF de 261.44 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/10/2016 (PDF de 263.37 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan - Vigentes a partir del 10/1/2016 (PDF de 277.31 KB)

Autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan para Tennessee - Vigente a partir del 1/7/2016 (PDF de 224.58 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan - Vigentes a partir del 7/1/2016 (PDF de 266.74 KB)

Requisitos de autorización previa/notificación para UnitedHealthcare Medicare Solutions y UnitedHealthcare Community Plan - Vigentes a partir del 5/1/2016 (PDF de 251.42 KB)

Lista de autorizaciones previas de UnitedHealthcare Community Plan - Vigente a partir del 1/5/2016 (PDF de 226.32 KB)

Lista de autorización previa y notificación de soluciones de Medicare de UnitedHealthcare, vigentes a partir del 1/1/16 (PDF de 249.77 KB)

Requisitos de notificación anticipada para Tennessee - Vigentes a partir del 1/6/2015 (PDF de 230.72 KB)

Requisitos de notificación anticipada para Tennessee - Vigentes a partir del 1/1/2015 (PDF de 504.89 KB)

 

Políticas médicas y relativas a medicamentos y pautas de determinación de cobertura de UnitedHealthcare Community Plan

UnitedHealthcare desarrolló políticas médicas, políticas relativas a beneficios de medicamentos y pautas de determinación de cobertura para ayudarnos a administrar los beneficios de salud. Estas políticas y pautas se ofrecen con fines informativos y no son recomendaciones médicas.
Vea los protocolos

Resúmenes de la cobertura de Medicare Advantage de UnitedHealthcare

Si desea recibir orientación sobre políticas para miembros del plan Medicare Advantage, vea aquí el Manual de resúmenes de la cobertura de Medicare Advantage de UnitedHealthcare y los correspondientes boletines de actualizaciones de políticas. 

Integridad de los reclamos, los informes y las declaraciones para el gobierno

UnitedHealth Group debe cumplir con los requisitos de las leyes federales y estatales que prohíben la presentación de reclamos falsos vinculados con programas federales de atención médica, como Medicare y Medicaid. 
Consulte nuestra política (PDF de 38.15 KB).

Descargo de responsabilidad

Si las políticas de UHG entran en conflicto con las disposiciones del contrato con el estado o con las leyes estatales o federales, prevalecerán las disposiciones contractuales, estatutarias o regulatorias. Para consultar los cambios en las políticas actualizadas, seleccione la sección Boletín a la izquierda.